癫痫患者新冠肺炎抗疫时期心理调查问卷

                       知情同意书：
       调查员致辞--
       您好！我们是《癫痫患者在新型冠状病毒肺炎抗疫期间心理调查》科研项目的研究员。这次调查主要是了解癫痫患者在新冠肺炎抗疫期间的心理状态和病情状况，为国家在今后突发紧急公共卫生事件时提供有效的决策支持，希望得到您的配合。本问卷中涉及的姓名、性别、年龄、病情情况、用药情况以及您在填写问卷中所表达的个人看法，仅供本研究项目的内部成员查询。这项研究结果发表时，不会披露您个人的任何隐私资料，所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国《统计法》的要求对您和您家人回答的问题加以保密。希望您能够参与并如实地回答下面的问题，非常感谢您的合作！
本研究项目已经通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会审核批准。

     你是否同意接受该调查：

姓名

联系方式（可选，方便随访联系）

性别

年龄

现所在地

文化程度：

 职业：

您目前的生活/学习状态：

您是否为确诊或疑似新冠肺炎患者

近14天是否有以下症状（可单选或多选）【多选题】

您14天内有无以下情况

您对疫情报道的关注程度：

关于疫情的相关报道，您的感受是：

担心感染新型冠状病毒：

防控疫情的政策与治理措施，使您更相信疫情很快会被控制：

因疫情而感到神经紧张、心中不踏实：

当地的防疫措施（如少聚会、少出门、出门佩戴口罩），你是否遵守

了解此次疫情的主要信息渠道：（可单选或多选）【多选题】

疫情出现前最常在哪家医院就诊

上面选项若选择其他，请填写医院名称

癫痫发作时，您有以下哪种症状：

您在疫情蔓延（1月20日）之前一个月的癫痫发作频率

您在疫情蔓延（1月20日）至今的癫痫发作频率

您的癫痫发作频率较疫情蔓延前是否增加

癫痫发作增加频率

疫情蔓延（1月20日）之前1个月，您服用了几种抗癫痫药物？

疫情蔓延（1月20日）之前1个月，您的癫痫药物服用情况：

疫情蔓延（1月20日）之前1个月，您的癫痫药物服用情况：【请选择2项】

疫情蔓延（1月20日）之前1个月，您的癫痫药物服用情况：【请选择3项】

疫情蔓延（1月20日）之前1个月，您的癫痫药物服用情况：【请选择4项】

服用药物的剂量

服用第一种药物的剂量

服用第二种药物的剂量

服用第三种药物的剂量

服用第四种药物的剂量

服用抗癫痫药物之后，癫痫发作与服药前相比

疫情蔓延（1月20日）至今，服药情况（药物种类或者剂量）是否更改

服用几种药物

药物服用情况：

药物服用情况：【请选择2项】

药物服用情况：【请选择3项】

药物服用情况：【请选择4项】

服用药物的剂量

第一种药物服用的剂量

第二种药物服用的剂量

第三种服用药物的剂量

第四种服用药物的剂量

疫情蔓延（1月20日）至今，您有无购买过抗癫痫药物

您是从以下哪些渠道购买抗癫痫药物（可单选或多选）【多选题】

疫情蔓延（1月20日）之前1个月，是否有药物漏服情况：

 疫情蔓延（1月20日）至今，是否有药物漏服情况：

疫情蔓延（1月20日）至今，您的总体生活质量：

疫情期间，您是否担心癫痫的再次发作：

您是否担心疫情对癫痫的影响：

您最担心的是： (可单选或多选）【多选题】

抗击疫情期间，如果您出现癫痫发作，您会选择怎么处理（请将您的选择：按最可能到最不可能的顺序排序）：【请选择1-7项并排序】

新型冠状病毒肺炎疫情期间，您觉得癫痫患者需要更多的关爱和心理支持

新型冠状病毒肺炎疫情期间，癫痫患者可以通过自我鼓励或向他人倾诉的方式来缓解自己的情绪

感到不安、担心及烦躁

不能停止担心或控制不了担心

对各种各样的事情过度担心

很紧张，很难放松下来

非常焦躁，以及无法静坐

变得容易烦恼或易被激怒

感到好像有什么可怕的事会发生

做事情提不起劲或没有兴趣

感到兴趣低落、沮丧或绝望

入睡困难、睡不稳或睡眠过多

感觉疲倦或没有活力

食欲不振或吃太多

觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己和家人指望

对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

有不如死去或某种方式伤害自己的念头

近1个月，晚上睡觉时间通常是（）点

近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟

近1个月，通常早上（）点起床

近1个月，每夜通常实际睡眠（）小时

近1个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

近一个月，您用催眠药物的情况

近一个月，您感到困倦吗？

近一个月，您感到做事的精力不足吗？