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西法大教师公寓租住人员疫情监测表

各位教师公寓租住人员：
        当前疫情防控形势依然严峻，为持续做好排查工作，请您务必如实、及时填写以下信息。感谢您的理解与配合！祝您及家人平安健康！
*
1.
本人姓名：
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2.
本人单位
*
3.
所租住公寓所有人姓名
*
4.
所租住公寓地址
不分单元的请填写“0”单元
校区楼号单元层数房号
地址
地址
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5.
本人现所在地
雁塔校区
长安校区
西安市（校外）
其他地区（西安市外）
国（境）外
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7.
本人是否存在以下情形1
近15日内与湖北人员有接触史
近15日内与武汉人员有接触史
无以上情形
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8.
本人是否存在以下情形2
近15日内从外省返回西安市
近15日内从省内返回西安市
无以上情形
*
14.
本人是否居家隔离或医学观察
是
否
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15.
本人是否有以下情况
体温正常、无任何不适
有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状
16.
其他需要说明的事项
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