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听障防疫需求征集
录音中...
目前我们需要收集听障群体的援助需求，请大家扫码填写一下问卷。
*
1.
请问你现居何地？
湖北
其他地区(请填写xx省xx事xx县)
2.
姓名：
年龄：
岁
电话：
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3.
请问你的教育程度是？
本科
大专
大专以下
无教育经历
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4.
请问如何联系你？（请填微信）
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5.
请问你的听力状况是？
全聋（听力辅具 如助听器、耳蜗无效）
佩戴辅具（听力辅具 如助听器、耳蜗有效）
佩戴辅具但电池告急或辅具损坏
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6.
请问你目前的听力状况，需要什么支援？如：电池告急、机器损坏、沟通困难等（便于征集这方面的援助，请认真填写）
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7.
请问你目前的身体状况是？
无感染
已经感染
有症状但不确定是否感染
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8.
请问你的身体状况，目前需要什么支援？（便于征集这方面的援助，请认真填写）
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9.
请问你在就医过程中，是否遇到困难？请描述（便于征集这方面的援助，请认真填写）
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10.
请问身边是否有听障朋友有疑似或确诊情况？
有
如果有，请帮我们收集如下信息：
姓名：
性别：
年龄：
是否曾经在武汉：是/否
是否从武汉离开：是/否
有无出现不舒服症状：有/无
确认日期：XXXX年XX月XX日
无
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