成年人健康自我管理能力测评量表


指导语：本调查旨在了解您对健康自我管理的行为、认知及环境方面的情况，每个问题都有一个对应的评价标准，没有对错之分，请在最能反应您实际情况和想法的程度数值上打“√”所有条目均为单选，请不要有多选和漏选。本调查采用匿名的方式进行，调查的结果完全不公开，仅作为科学研究所用，敬请您放心，感谢您的参与！

基本信息

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姓名：
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住院号
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1.一日三餐规律
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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2.饮食清淡
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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3.科学分离，科学分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃饱，晚吃少）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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4.每天注重不同种类食物的营养搭配（达15种以上，包括葱、姜、蒜、肉、蔬菜等）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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5.每天至少喝1200ml左右的清水
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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6.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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7.充分利用锻炼与休息的场所和器械
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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8.每周坚持至少3次的体育锻炼，每次锻炼时间至少在30分钟以上
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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9.锻炼以有氧运动为主（如慢跑、散步、太极拳、游泳、骑车、打球等）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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10.锻炼后及时合理地补充水分或盐分
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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11.服药时，会注意标签、有效期及使用说明
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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12.当身体出现不适时，及时去医院就诊
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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13.就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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14.就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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15.定期清洁消毒生活用具或设备
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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16.保持工作或居住环境的整齐、干净
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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17.注意饮食卫生和安全
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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18.营造良好的睡眠环境（包括光线、声音、温湿度等）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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19.当室内空气不好时，通过多种方式改善（如开窗通风、室内放置植物）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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20.了解或利用相应的医疗保险（例如：医保报销程度、药品、诊疗项目）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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21.关注或利用医疗相关政策（例如：新医改、新农合政策）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
22.恰当利用身边的医疗卫生服务（例如：选择适宜的医疗机构就诊）
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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23.需要时，主动向他人寻求帮助和支持
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
24.充分应用所获取的健康知识
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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25.有良好的人际关系可以促进健康
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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26.有良好的生活或工作环境可以促进健康
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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27.家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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28.家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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29.接种疫苗是预防一些传染病较经济、有效的措施
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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30.合理使用保健药品或保健器械，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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31.听从医务人员建议是保持健康的途径之一
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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32.饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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33.少吸烟多运动平衡膳食可减少心脑血管病的发生
1不同意
2不太同意
3不确定
4比较同意
5同意
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34.执行医护人员制订的治疗方案或建议
1没有信心
2较少信心
3不确定
4较有信心
5非常有信心
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35.能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
1没有信心
2较少信心
3不确定
4较有信心
5非常有信心
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36.改变不良的生活方式，采取自我保健行为
1没有信心
2较少信心
3不确定
4较有信心
5非常有信心
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37.出现健康问题，能正确应对
1没有信心
2较少信心
3不确定
4较有信心
5非常有信心
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38.能判断有害健康的行为、活动或事物
1没有信心
2较少信心
3不确定
4较有信心
5非常有信心
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评价时间
入院时
出院前
出院后4周
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