青少年自伤问卷

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1.
姓名
最近一年是否有一下行为
1、故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
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2.
发生的次数
0次
5次以上
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3.
对身体的伤害程度
无
极重度
2、故意戳开伤口、阻止伤口愈合
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4.
次数
0次
5次以上
*
5.
对身体的伤害程度
无
极重度
3、故意用烟头、打火机或其他东西烫伤、烙伤自己的皮肤
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6.
次数
0次
5次以上
*
7.
对身体的伤害程度
无
极重度
4、故意在自己身上刻字或其他图案(文身目的除外)
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8.
次数
0次
5次以上
*
9.
对身体的伤害程度
无
极重度
5、故意把自己的皮肤刮出血
*
10.
次数
0次
5次以上
*
11.
对身体的伤害程度
无
极重度
6、故意把东西刺入皮肤插进指甲里
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12.
次数
0次
5次以上
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13.
对身体的伤害程度
无
极重度
7、故意用头撞击某物、以致出现淤伤
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14.
次数
0次
5次以上
*
15.
对身体的伤害程度
无
极重度
8、故意拔自己的头发
*
16.
次数
0次
5次以上
*
17.
对身体的伤害程度
无
极重度
9、故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
*
18.
次数
0次
5次以上
*
19.
对身体的伤害程度
无
极重度
10、故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度
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20.
次数
0次
5次以上
*
21.
对身体的伤害程度
无
极重度
11、故意用针、钉子或其他的东西把身体的某一个部分扎出血
*
22.
次数
0次
5次以上
*
23.
对身体的伤害程度
无
极重度
12、故意把皮肤擦出血
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24.
次数
0次
5次以上
*
25.
对身体的伤害程度
无
极重度
13、故意捶打自己以致出现淤伤
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26.
次数
0次
5次以上
*
27.
对身体的伤害程度
无
极重度
14、故意用绳子或其它东西勒自己的手腕等部位
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28.
次数
0次
5次以上
*
29.
对身体的伤害程度
无
极重度
15、故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体
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30.
次数
0次
5次以上
*
31.
对身体的伤害程度
无
极重度
16、故意在没有生命危险的情况下让自己触电
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32.
次数
0次
5次以上
*
33.
对身体的伤害程度
无
极重度
17、故意咬自己以致皮肤破损
*
34.
次数
0次
5次以上
*
35.
对身体的伤害程度
无
极重度
18、故意在手里点火或触摸火焰
*
36.
次数
0次
5次以上
*
37.
对身体的伤害程度
无
极重度
19、若还有哪些故意伤害自己的方式没提及，请写出
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38.
次数
0
5次以上
*
39.
对身体伤害程度
无
极重度
*
40.
过去一年您是否经历以下26种事件？对您的影响程度如何？
未发生没有影响轻度影响中度影响重度影响极重影响
被人误会或错怪
被人误会或错怪
受人歧视冷遇
受人歧视冷遇
考试失败或不理想
考试失败或不理想
与同学或好友发生纠纷
与同学或好友发生纠纷
生活习惯（饮食、休息）明显变化
生活习惯（饮食、休息）明显变化
不喜欢上学
不喜欢上学
恋爱不顺利或失恋
恋爱不顺利或失恋
长期远离家人不能团聚
长期远离家人不能团聚
学习负担重
学习负担重
与老师关系紧张
与老师关系紧张
未发生没有影响轻度影响中度影响重度影响极重影响
本人患极重病
本人患极重病
亲友患极重病
亲友患极重病
亲友死亡
亲友死亡
被盗或丢失东西
被盗或丢失东西
当众丢面子
当众丢面子
家庭经济困难
家庭经济困难
家庭内部有矛盾
家庭内部有矛盾
预期的评选（如三好学生）落空
预期的评选（如三好学生）落空
受批评或处分
受批评或处分
转学或休学
转学或休学
未发生没有影响轻度影响中度影响重度影响极重影响
被罚款
被罚款
升学压力
升学压力
与人打架
与人打架
遭父母打骂
遭父母打骂
家庭给你施加学习压力
家庭给你施加学习压力
意外惊吓，事故
意外惊吓，事故
其他挫折事件
其他挫折事件
正念觉察量表
*
41.
我会对正在经历的某些情绪毫无知觉，直到一段时间后才能有所感知。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
42.
我会因为粗心大意，注意力不集中或者在想其他事情而弄坏或洒掉东西。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
43.
我发现自己很难持续地将注意力集中到正在发生的事情上。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
44.
我倾向于快速走到自己要去的地方，而不留意一路上所经历的事物
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
45.
我倾向于不去注意身体上的紧张感或不适感，直到它们真正引起了我的注意。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
46.
如果我是第一次得知某人的名字，我几乎马上就会忘掉它
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
47.
我不太会意识到自己在做什么，身体似乎在无意识地自动运转
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
48.
我仓促地完成各项活动，但实际上并未花什么心思。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
49.
我会因过度关注于想要达到的目标，而忽略了现在正在为此而做的努力
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
50.
我机械地工作或完成任务，但实际上并不知道自己正在做什么。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
51.
我发现自己在听别人说话的时候并不认真，因为在那同时我还会做其他事情。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
52.
我会先无意识地到某个地方去，然后才会想为什么要去那里。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
53.
我发现自己经常沉浸在对过去的回忆和未来的想象之中。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
54.
我发现自己做事情注意力不集中。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
*
55.
我在吃零食的时候往往意识不到自己正在吃。
几乎总是
非常频繁
有些频繁
有些不频繁
非常不频繁
几乎从不
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56.
青少年非自杀性自伤行为问卷
没有偶尔有时经常总是
1.故意掐伤自己
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体(如墙、树等)
3.故意用头撞较硬的物体(如墙、树等)
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意扎或刺伤自己(如用针、订书钉、笔尖等)
6.故意扎或刺伤自己(如用针、订书钉、笔尖等)
7.故意割伤自己(如用刀片、玻璃等)
7.故意割伤自己(如用刀片、玻璃等)
8.故意咬伤自己
8.故意咬伤自己
9.故意拽掉自己的头发
9.故意拽掉自己的头发
10.故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)
10.故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)
12.故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)
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57.
功能问卷
完全不符合不符合不确定符合完全符合
1.表达自己的愤怒
1.表达自己的愤怒
2.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情(如逃避上学、做作业或劳动等)
2.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情(如逃避上学、做作业或劳动等)
3.让自己觉得不孤独
3.让自己觉得不孤独
4.缓解压力或焦虑的心情
4.缓解压力或焦虑的心情
5.自我惩罚或赎罪的方式
5.自我惩罚或赎罪的方式
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好
7.控制自己，使自己冷静下来
7.控制自己，使自己冷静下来
8.吸引别人的注意
8.吸引别人的注意
9.报复别人
9.报复别人
10.只有这样自己才不会去伤害别人
10.只有这样自己才不会去伤害别人
完全不符合不符合不确定符合完全符合
11.保护自己不受别人的攻击
11.保护自己不受别人的攻击
12.能帮助自己停止不好的想法或念头
12.能帮助自己停止不好的想法或念头
13.朋友曾经这样做过
13.朋友曾经这样做过
14.有伤害自己的欲望，且无法停止
14.有伤害自己的欲望，且无法停止
15.获得他人的理解
15.获得他人的理解
16.应对悲伤、失望的情绪
16.应对悲伤、失望的情绪
17.表现自己的绝望和无助
17.表现自己的绝望和无助
18.让其他人做出改变合、完全符
18.让其他人做出改变合、完全符
19.从麻木和虚幻中逃脱出来
19.从麻木和虚幻中逃脱出来
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58.
标题
是否
1. 在我的日常生活中，充满了使我感兴趣的事情
1. 在我的日常生活中，充满了使我感兴趣的事情
2. 我深信生活对我是残酷的
2. 我深信生活对我是残酷的
3. 我时常感到悲观失望
3. 我时常感到悲观失望
4. 我容易哭或想哭
4. 我容易哭或想哭
5. 我容易入睡并且一夜睡得很好
5. 我容易入睡并且一夜睡得很好
6. 有时我也讲假话
6. 有时我也讲假话
7. 生活在这个丰富多彩的时代里是多么美好
7. 生活在这个丰富多彩的时代里是多么美好
8. 我确实缺少自信心
8. 我确实缺少自信心
9. 我有时发脾气
9. 我有时发脾气
10. 我总觉得人生是有价值的
10. 我总觉得人生是有价值的
是否
11. 大部分时间，我觉得我还是死了的好
11. 大部分时间，我觉得我还是死了的好
12. 我睡得不安，很容易被吵醒
12. 我睡得不安，很容易被吵醒
13. 有时我也会说人家的闲话
13. 有时我也会说人家的闲话
14. 有时我觉得我真是毫无用处
14. 有时我觉得我真是毫无用处
15. 偶尔我听了下流的笑话也会发笑
15. 偶尔我听了下流的笑话也会发笑
16. 我的前途似乎没有希望
16. 我的前途似乎没有希望
17. 我想结束自己的生命
17. 我想结束自己的生命
18. 我醒得太早
18. 我醒得太早
19. 我觉得我的生活是失败的
19. 我觉得我的生活是失败的
20. 我总是将事情看得严重些
20. 我总是将事情看得严重些
是否
21. 我对将来抱有希望
21. 我对将来抱有希望
22. 我曾经自杀过
22. 我曾经自杀过
23. 有时我觉得我就要垮了
23. 有时我觉得我就要垮了
24. 有些时期我因忧虑而失眠
24. 有些时期我因忧虑而失眠
25. 我曾损坏或遗失过别人的东西
25. 我曾损坏或遗失过别人的东西
26. 有时我想一死了之，但又矛盾重重
26. 有时我想一死了之，但又矛盾重重
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