四川大学华西医院成人弱视患者招募

尊敬的患者朋友,
四川大学华西医院现有一项针对成人弱视治疗新方法的研究,我们正持续招募弱视受试者。

1. 具体入组标准如下:
1) 年龄在18-40岁,男女不限,平素体健,右利手;
2) 无头部外伤、无重大躯体疾病及精神疾病史;
3) 无酒精及药物依赖或者滥用;
4) 无金属假牙;体内无金属植入物;无心脏起搏器及血管支架;
5) 此前未参加过同类的治疗项目。

2. 检查内容:本项研究将为符合条件入组的患者提供免费的眼科检查、高级视功能检查、头部磁共振扫描(此检查没有任何创伤及辐射)、神经电生理检查和新型治疗方法干预(仅针对前述检查筛选后合适的被试)。


3. 首次检查时间大约两小时,大致流程如下:

    1) 介绍并签订《知情同意书》(约10分钟);

    2) 进行眼科检查、高级视功能检查和神经电生理检查(约1小时);

    3) 进行脑部磁共振扫描,扫描过程中需要在设备内静卧并完成认知任务,扫描对大脑完全没有伤害和影响(约1小时);

    4) 检查完成后,确认身体、精神状态,核对身份信息,约定随访时间等。

    检查后,如发现大脑结构有异常,会在检查结束后两周内通知进行进一步检查。

4. 检查地址:成都市武侯区国学巷37号华西医院一门诊

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1.
您的姓名:
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您的性别:
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您目前从事的职业:
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是否成都当地人
是,请填写具体地址
否,请填写具体地址
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出生年月
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请输入您的手机号码:
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民族
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学历
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9.
受教育年限(从小学一年级开始计算)
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10.
平时主要使用哪只手?
右手
左手
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11.
婚姻状况
单身
恋爱
在婚
离异
丧偶
其他,请说明__________
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12.
弱视眼及戴镜视力
左眼,请说明戴镜视力
右眼,请说明戴镜视力
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13.
是否做过斜视手术?
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14.
弱视原因【多选题】
斜视性弱视,请说明斜视度数
屈光参差性弱视
其它,请说明
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15.
弱视发生或发现的时间
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16.
是否有以下疾病或症状?
体内有金属物体,如起搏器,固定金属假牙,带金属牙套等
是,请说明
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17.
心血管疾病,肝、肾、免疫系统疾病等
是,请说明
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18.
头部外伤,癫痫,脑炎,或其它神经系统疾病
是,请说明
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19.
精神分裂症,抑郁症,双向情感障碍,或其它精神疾病
是,请说明
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20.
酒精成瘾,烟草成瘾,咖啡成瘾或其它成瘾性物质滥用
是,请说明
21.
其它疾病,请说明
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22.
是否愿意随访
23.
备注(可填写具体检查时间要求等)
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