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健康状态评估量表

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本量表仅作为对健康状态的自我评估，为获得较准确的健康评估。请准确填写。表格中:0=没有症状或没发生;1=有但轻微,或几乎不发生(每月1次或更少);2=中等症状或偶尔发生(每周1次);3=症状严重或频繁发生(每天都有)。

第一部分：上消化道部分

*

1.

餐后1小时内腹胀或噯气

0

1

2

3

*

2.

烧心或返酸

0

1

2

3

*

3.

口腔溃疡

0

1

2

3

*

4.

你是素食者?(无奶、肉鱼、蛋)

0

1

2

3

*

5.

呼气味重(口臭)

0

1

2

3

*

6.

吃饭没味道

0

1

2

3

*

7.

出汗有强烈气味

0

1

2

3

*

8.

服用维生素后胃不适

0

1

2

3

*

9.

餐后过饱感

0

1

2

3

*

10.

大便中有未消化的食物

0

1

2

3

*

11.

如果不吃会感觉更好

0

1

2

3

*

12.

餐后困乏

0

1

2

3

*

13.

指甲碎裂,脱掉,或易碎裂

0

1

2

3

*

14.

贫血,但对铁没反应

0

1

2

3

*

15.

胃痛或腹绞痛

0

1

2

3

*

16.

长期腹泻或慢性腹泻

0

1

2

3

*

17.

餐后短暂腹泻或有食物过敏症

0

1

2

3

*

18.

黑便或焦油便

0

1

2

3

第二部分：肝胆部分

*

19.

两肩间疼痛

0

1

2

3

*

20.

吃油腻食物胃不适

0

1

2

3

*

21.

脂肪或油脂光泽的大便

0

1

2

3

*

22.

恶心或饭后口苦

0

1

2

3

*

23.

坐船、飞机、乘车恶心，运动不适

0

1

2

3

*

24.

白色或土色大便

0

1

2

3

*

25.

皮肤干,脚气,和/或足部脱皮

0

1

2

3

*

26.

胆囊切除(1=是,0=不是)

0

1

*

27.

如果饮酒,就变得不适,易宿醉

0

1

2

3

*

28.

有脂肪肝

0

1

2

3

*

29.

饮酒后宿醉

0

1

2

3

*

30.

药物或酒精滥用史(1=是,0=无)

0

1

*

31.

肝炎或慢性肝病史(1=是,0=无)

0

1

*

32.

有胆囊疾病史(过去或当前)

过去

当前

*

33.

长期使用处方药(1=是,0=无）

0

1

*

34.

对化学物质敏感(香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等)

0

1

2

3

*

35.

舌苔黄

0

1

2

3

*

36.

右肋下疼痛

0

1

2

3

*

37.

痔疮或静脉曲张

0

1

2

3

*

38.

慢性疲劳或纤维肌痛

0

1

2

3

第三部分：小肠部分

*

39.

食物过敏,不良反应

0

1

2

3

*

40.

饭后1-2小时腹胀

0

1

2

3

*

41.

某种食物使你疲劳或腹胀

0

1

2

3

*

42.

饭后脉速

0

1

2

3

*

43.

有过敏性疾病

0

1

2

3

*

44.

患过荨麻疹

0

1

2

3

*

45.

鼻塞,“头闷”,或鼻窦炎,哮喘

0

1

2

3

*

46.

渴望面包或面条等面食

0

1

2

3

*

47.

交替性便秘与腹泻

0

1

2

3

*

48.

牙龈出血或牙周炎

0

1

2

3

*

49.

对小麦或谷物敏感

0

1

2

3

*

50.

奶制品敏感

0

1

2

3

*

51.

不能放弃某些食物(1=是,0=否）

0

1

*

52.

青春后还有粉刺

0

1

2

3

*

53.

做怪梦或恶梦

0

1

2

3

*

54.

地图舌或口唇脱皮多

0

1

2

3

*

55.

有奇怪或虚幻感觉

0

1

2

3

*

56.

慢性肠炎

0

1

2

3

第四部分：大肠部分

*

57.

肛门痒

0

1

2

3

*

58.

有厚腻舌苔

0

1

2

3

*

59.

在发霉或潮湿地方感觉更差

0

1

2

3

*

60.

联合使用抗生素

0

1

2

3

*

61.

真菌或酵母感染

0

1

2

3

*

62.

指甲环纹、股癣、香港脚、指甲真惑染或有脚气

0

1

2

3

*

63.

吃糖、淀粉食物或饮酒增加肠道不适症状

0

1

2

3

*

64.

大便硬或难解出来或便秘

0

1

2

3

*

65.

渴望甜食

0

1

2

3

*

66.

大便有棱角,或呈带状

0

1

2

3

*

67.

大便成型不好(松）

0

1

2

3

*

68.

肠易激惹或粘液性肠炎

0

1

2

3

*

69.

便血

0

1

2

3

*

70.

粘液便或便臭

0

1

2

3

*

71.

黑眼圈

0

1

2

3

*

72.

口臭或体味重

0

1

2

3

*

73.

沿大腿外侧有压痛(髂胫束)

0

1

2

3

*

74.

下腹部区域绞痛

0

1

2

3

第五部分：矿物质部分

75.

有腕管综合征史(1=是,0=无)

0

1

*

76.

应力性骨折病史(1=是,0=无)

0

1

*

77.

骨质丢失,疏松,比过去变矮

0

1

2

3

*

78.

多发性硬化症或后代神经管畸形

0

1

2

3

*

79.

小腿、脚或脚趾在休息时抽筋

0

1

2

3

*

80.

唇疱疹,发热水疱,痼疹损害

0

1

2

3

*

81.

经常发热

0

1

2

3

*

82.

频繁皮疹或/和荨麻疹

0

1

2

3

*

83.

精神萎靡,难集中精神

0

1

2

3

*

84.

曾有椎间盘突出(1=是,0=无)

0

1

*

85.

过于灵活的关节,双关节,卡卡声

0

1

2

3

*

86.

宫颈增生或癌症(肠,宫颈,乳腺)

0

1

2

3

*

87.

关节疼痛或肿胀

0

1

2

3

*

88.

滑囊炎或肌腱炎

0

1

2

3

*

89.

曾有骨刺或骨质增生,骨质酥软

0

1

2

3

*

90.

晨僵

0

1

2

3

*

91.

渴望巧克力,或不安腿综合症

0

1

2

3

*

92.

讨厌锻炼

0

1

2

3

*

93.

脚有强烈气味

0

1

2

3

*

94.

贫血倾向

0

1

2

3

*

95.

眼白(巩膜)不清

0

1

2

3

*

96.

嘶哑或有吞咽障碍

0

1

2

3

*

97.

喉长新生物

0

1

2

3

*

98.

口、眼和/或鼻干

0

1

2

3

*

99.

指甲有白点

0

1

2

3

*

100.

伤口愈合慢和/或容易留疤

0

1

2

3

*

101.

味觉或嗅觉减退

0

1

2

3

第六部分：必需脂肪酸部分

*

102.

皮肤上有小鸡皮疙瘩(如臂后)

0

1

2

3

*

103.

喜吃油腻食物或高脂类食物

0

1

2

3

*

104.

有乳房纤维囊肿

0

1

2

3

*

105.

抑郁,记忆减退

0

1

2

3

*

106.

紧张性头疼

0

1

2

3

*

107.

炎热太阳下头疼

0

1

2

3

*

108.

容易晒伤或遣受太阳毒

0

1

2

3

*

109.

关节肿胀僵硬

0

1

2

3

*

110.

容易肌疲劳

0

1

2

3

*

111.

皮肤干片状和/或多头皮屑

0

1

2

3

*

112.

大便色淡,结块伴恶臭

0

1

2

3

*

113.

高LDL，TG，低HDL

0

1

2

3

第七部分：血糖调控能力部分

*

114.

入睡后几小时唤醒,再很难入睡

0

1

2

3

*

115.

喜欢甜食,或甜点,不喜蔬菜

0

1

2

3

*

116.

暴饮暴食或无节制的吃

0

1

2

3

*

117.

食欲过度

0

1

2

3

*

118.

下午渴望咖啡或糖,或刺激饮料

0

1

2

3

*

119.

下午昏昏欲睡

0

1

2

3

*

120.

吃东西后疲劳缓解

0

1

2

3

*

121.

如果不吃饭或延迟吃饭会头疼

0

1

2

3

*

122.

饭前易急躁

0

1

2

3

*

123.

吃饭延迟会摇摇欲坠或无精神

0

1

2

3

*

124.

家族成员患有糖尿病数(0=没有,1=2位,2=2-4位,3=4位以上)

0

1

2

3

*

125.

频繁口渴

0

1

2

3

*

126.

尿频

0

1

2

3

*

127.

面部毛孔变大

0

1

2

3

第八部分：维生素需求部分

*

128.

运动容易感觉肌疲劳

0

1

2

3

*

129.

中等运动就感觉更糟或疼痛

0

1

2

3

*

130.

易招虫叮咬

0

1

2

3

*

131.

心脏肥大或心衰

0

1

2

3

*

132.

脉搏缓慢/低于65(1=是,0=无)

0

1

*

133.

耳鸣

0

1

2

3

*

134.

四肢麻木,刺痛或瘙痒

0

1

2

3

*

135.

无理由恐惧厄运到来

0

1

2

3

*

136.

担心、焦虑,抑郁,忧心忡忡

0

1

2

3

*

137.

紧张或不安

0

1

2

3

*

138.

感觉不安全

0

1

2

3

*

139.

入睡时全身抽或四肢抽搐

0

1

2

3

*

140.

盗汗

0

1

2

3

*

141.

不安腿综合征

0

1

2

3

*

142.

唇干裂(嘴角裂开)

0

1

2

3

*

143.

皮肤脆弱,刮胡子时易受伤

0

1

2

3

*

144.

长息肉或疣

0

1

2

3

*

145.

对味精敏感

0

1

2

3

*

146.

醒后记不起梦

0

1

2

3

*

147.

手臂背侧很多包块或凹凸不平

0

1

2

3

*

148.

夜晚有强光刺激眼睛

0

1

2

3

*

149.

鼻出血和/或容易擦伤

0

1

2

3

*

150.

刷牙时牙龈容易出血

0

1

2

3

*

151.

宫颈糜烂

0

1

2

3

第九部分：肾上腺部分

*

152.

倾向“夜猫子”或深夜精神好

0

1

2

3

*

153.

入睡困难或常感觉心悸

0

1

2

3

*

154.

睡醒后精力无法恢复或困而难眠

0

1

2

3

*

155.

易紧张或兴奋,要平静下来困难

0

1

2

3

*

156.

高血压倾向,易波动

0

1

2

3

*

157.

运动后头疼或感筋疲力尽

0

1

2

3

*

158.

喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安

0

1

2

3

*

159.

牙齿紧咬或磨牙

0

1

2

3

*

160.

外表平静,内心不安,易受惊吓

0

1

2

3

*

161.

长期腰背痛,疲劳时更差

0

1

2

3

*

162.

突然站起时头晕

0

1

2

3

*

163.

维持准确的手控操作困难

0

1

2

3

*

164.

尽管疲倦,但仍兴奋

0

1

2

3

*

165.

关节炎趋向

0

1

2

3

*

166.

渴望过咸的和腌制食物

0

1

2

3

*

167.

经常口渴

0

1

2

3

*

168.

容易出汗,紧张时手心脚掌出汗

0

1

2

3

*

169.

慢性疲劳,或经常瞌睡,或嗜睡

0

1

2

3

*

170.

下午常打哈欠

0

1

2

3

*

171.

下午常头痛或打哈欠

0

1

2

3

*

172.

气喘,喘息或呼吸困难

0

1

2

3

*

173.

膝内侧或中部疼痛

0

1

2

3

*

174.

脚踝易扭伤或易发“胫纤維发炎”

0

1

2

3

*

175.

倾向需要戴太阳眼镜

0

1

2

3

*

176.

患过敏和/或荨麻疹

0

1

2

3

*

177.

肌肉无力,疲乏或头晕

0

1

2

3

*

178.

低血压倾向

0

1

2

3

第十部分：垂体部分

*

179.

身高超过180cm(成年期,>16y)

0

1

2

3

*

180.

性发育早(10岁前,1=是,0=无)

0

1

*

181.

性欲亢进,多汗

0

1

2

3

*

182.

裂开性头疼或视力模糊

0

1

2

3

*

183.

性格改变,如由焦虑易怒到萎靡

0

1

2

3

*

184.

记忆衰退或很差,或淡漠

0

1

2

3

*

185.

能耐受糖

0

1

2

3

*

186.

身高低于120cm(成年期，1=是,0=无)

0

1

*

187.

纳差,不耐饥饿,体重减轻

0

1

2

3

*

188.

异常口渴

0

1

2

3

*

189.

在臀部或腰部体重增加明显

0

1

2

3

*

190.

月经失调,停经

0

1

2

3

*

191.

性发育早(10岁前,1=是,0=无)

0

1

*

192.

溃疡或结肠炎

0

1

2

3

*

193.

阴毛脱离,性欲减退,不育

0

1

2

3

第十一部分：甲状腺功能障碍部分

*

194.

对碘过敏

0

1

2

3

*

195.

即使胃口大,但也难增加体重

0

1

2

3

*

196.

神经质,情绪化,压力下难工作

0

1

2

3

*

197.

内心发抖(精神不安),或心悸

0

1

2

3

*

198.

容易激动或面红,易激动

0

1

2

3

*

199.

稀便,排便次数增加

0

1

2

3

*

200.

休息时脉速

0

1

2

3

*

201.

无法耐受高温天气,怕热

0

1

2

3

*

202.

减肥困难

0

1

2

3

*

203.

精神迟缓,主动性低

0

1

2

3

*

204.

容易疲劳,白天困乏

0

1

2

3

*

205.

怕冷,血液循环不良(手和脚冷)

0

1

2

3

*

206.

长期便秘

0

1

2

3

*

207.

过多脱发和/或毛发粗糙,易脱落

0

1

2

3

*

208.

早晨头疼,白天消失

0

1

2

3

*

209.

眉毛外侧1/3消失(或非常稀少)

0

1

2

3

*

210.

季节性忧伤

0

1

2

3

第十二部分：男性部分

*

211.

有前列腺问题,或排尿中尿流中断

0

1

2

3

*

212.

排尿困难或尿淋,尿流难停

0

1

2

3

*

213.

性欲下降,活力不足

0

1

2

3

*

214.

小便时疼痛或烧灼痛

0

1

2

3

*

215.

夜晚醒了就想小便,或有尿潴留

0

1

2

3

*

216.

肌肉萎缩,腹部脂肪堆积

0

1

2

3

*

217.

腿或脚踝内疼痛

0

1

2

3

*

218.

失去生活目标,萎靡不振

0

1

2

3

*

219.

勃起障碍,或早泄

0

1

2

3

*

220.

月经期抑郁,随月经期情绪波动

0

1

2

3

第十三部分：女性部分

*

221.

乳腺缩小或下垂

0

1

2

3

*

222.

经期渴望巧克力

0

1

2

3

*

223.

乳房触痛随月经周期变化

0

1

2

3

*

224.

经血过多

0

1

2

3

*

225.

经期血流稀少

0

1

2

3

*

226.

肿胀,浮肿,虚胖感觉

0

1

2

3

*

227.

月经周期变化或经期中断

0

1

2

3

*

228.

子宫内膜异位症

0

1

2

3

*

229.

子宫肌瘤,乳腺纤维瘤

0

1

2

3

*

230.

腰疼,关节肌肉痛

0

1

2

3

*

231.

**痛苦(**困难)

0

1

2

3

*

232.

阴道多分泌物

0

1

2

3

*

233.

阴道干燥,头发毛糙

0

1

2

3

*

234.

阴道瘙痒

0

1

2

3

*

235.

体重增加主要在臀、大腿与下腰部

0

1

2

3

*

236.

面部或身体毛发过多

0

1

2

3

*

237.

潮热,盗汗(更年期女性)

0

1

2

3

*

238.

性幻想、性欲与性兴奋降低

0

1

2

3

*

239.

皮肤变薄

0

1

2

3

*

240.

有经前食物渴望症(尤对糖和盐）

0

1

2

3

第十四部分：心血管部分

*

241.

感觉呼吸粗重和/或不规则

0

1

2

3

*

242.

高海拔地区感觉不适

0

1

2

3

*

243.

频繁大口吸气和/或打哈欠

0

1

2

3

*

244.

在密闭空间有强烈想开窗愿望

0

1

2

3

*

245.

紫绀或有阵发性夜间呼吸困难

0

1

2

3

*

246.

中等运动强度气短或夜间咳嗽

0

1

2

3

*

247.

脚躁肿胀,尤其是在一天结束时

0

1

2

3

*

248.

有心绞痛史（1=有，0=无）

0

1

*

249.

无理由脸红或面色变红

0

1

2

3

*

250.

眩晕,或有晕厥史(有=1，无=0)

0

1

*

251.

钝痛或胸闷和/或放射到右肩

0

1

2

3

*

252.

运动时肌易痉挛或疼痛

0

1

2

3

*

253.

面部开始红或微血管丝增多

0

1

2

3

*

254.

心律不齐,心慌,心悸

0

1

2

3

*

255.

家族心脑血管疾病史(有=1，无=0）

0

1

第十五部分：泌尿系统部分

*

256.

背中部疼痛

0

1

2

3

*

257.

黑眼圈和/或眼袋

0

1

2

3

*

258.

尿频、尿急、尿痛,尿失禁

0

1

2

3

*

259.

肾结石史(1=是，0=无)

0

1

*

260.

尿液浑浊,血尿,或尿色

0

1

2

3

*

261.

腰部酸痛或胀痛

0

1

2

3

*

262.

尿有很强的气味

0

1

2

3

*

263.

尿泡沫较多

0

1

2

3

*

264.

微球蛋白阳性

0

1

2

3

第十六部分：免疫系统部分

*

265.

流鼻涕或流清鼻

0

1

2

3

*

266.

在冬天刚来时易感冒

0

1

2

3

*

267.

粘液刺激性咳嗽

0

1

2

3

*

268.

感染频繁(耳、副鼻窦、肺、皮肤、膀胱、肾等）

0

1

2

3

*

269.

经常感冒或易被传流感

0

1

2

3

*

270.

从不生病(3=过去7年无,2=过去4年无,1=过去2年无)

0

1

2

3

*

271.

痤疮（成人时）

0

1

2

3

*

272.

有季节性或环境性过敏症

0

1

2

3

*

273.

皮肤瘙痒/皮炎,囊肿,疖子

0

1

2

3

*

274.

有情绪或行为问题,或关节炎

0

1

2

3

*

275.

患疱疹、带状疱疹、慢性疲劳、肝炎或其他慢性病毒性感染(1=是,0=无）

0

1

*

276.

有过敏性疾病

0

1

2

3

第十七部分：体内毒素部分

*

277.

常有便秘,隔一天或更久上厕所

0

1

2

3

*

278.

小便次数及量少,颜色深有刺鼻气味

0

1

2

3

*

279.

很少酣畅淋滴出汗

0

1

2

3

*

280.

常喝工业饮料（工业化生产的饮料）

0

1

2

3

*

281.

居住或工作环境通风差,或窗户紧闭,或城市老社区的一或二楼

0

1

2

3

*

282.

住大城市或工业区,或中国北部

0

1

2

3

*

283.

使用较多化学剂(如清洁杀虫剂)

0

1

2

3

*

284.

牙齿使用银汞合金等

0

1

2

3

*

285.

经常吃鱼,特别较大型鱼

0

1

2

3

*

286.

摄入味精,防腐剂,食品添加剂,酒等就感觉不适

0

1

2

3

*

287.

吃药时间较长

0

1

2

3

*

288.

曾有癌症,或黄疸神经元疾病

0

1

2

3

第十八部分：体内能量代谢部分

*

289.

长时间疲劳或慢性疲劳综合

0

1

2

3

*

290.

有睡眠问题(入睡困难或醒太早)

0

1

2

3

*

291.

肌肉疼痛,或运动后会疲劳

0

1

2

3

*

292.

受到应激,感染等刺激后很容易疲劳

0

1

2

3

*

293.

食量大

0

1

2

3

*

294.

疲劳影响了工作,学习和社会生活

0

1

2

3

*

295.

暴躁易怒,反复无常

0

1

2

3

*

296.

注意力不易集中,也无法记东西

0

1

2

3

*

297.

有狂燥,抑郁,或精神分裂症

0

1

2

3

*

298.

有神经退化性疾病,如阿尔海默病,帕金森,硬化症,肌萎缩侧索

0

1

2

3

*

299.

长期在压力或有毒环境中

0

1

2

3

*

300.

有自闭症或注意力缺陷症

0

1

2

3

第十九部分：大脑神经递质部分

*

301.

情绪抑郁,乏力,对事物淡漠

0

1

2

3

*

302.

讨厌锻炼,无法集中精神

0

1

2

3

*

303.

睡得早,起得晚

0

1

2

3

*

304.

常依赖咖啡因,巧克力,减肥丸、甚至大麻冰毒提振精神

0

1

2

3

*

305.

消极,自卑,有强迫观念和行为

0

1

2

3

*

306.

抑郁但锻炼后神清气爽

0

1

2

3

*

307.

暴躁易怒没耐心，或有焦虑惊恐

0

1

2

3

*

308.

经常失眠，半夜惊醒或醒太早

0

1

2

3

*

309.

依赖糖酒放松，或错过一餐时，焦虑和压力感加剧

0

1

2

3

*

310.

压得喘不过气来，放松身心难

0

1

2

3

*

311.

身体僵硬，紧绷，时时感到虚弱

0

1

2

3

*

312.

对噪声,灯光或剧烈活动感不安

0

1

2

3

*

313.

心算困难,为记住常把事记录下

0

1

2

3

*

314.

表达困难,谈话中断不知讲到哪

0

1

2

3

*

315.

常记不起钥匙手机钱包放哪了

0

1

2

3

*

316.

觉大脑低速运转,厌学新东西

0

1

2

3

第二十部分：肿瘤风险部分

*

317.

喜欢油炸食物

0

1

2

3

*

318.

吃酸菜腌菜剩菜

0

1

2

3

*

319.

去美容院情况

0

1

2

3

*

320.

精致面食/烘烤炒食品

0

1

2

3

*

321.

奶制品

0

1

2

3

*

322.

您的月经量0.适中1.偏少2.比较多3.量多且有异味

0

1

2

3

*

323.

睡眠（0良好1睡眠不佳2.入睡困难,晨起头脑不清3醒得早）

0

1

2

3

*

324.

经常使用雌激素/孕激素霜

0

1

2

3

*

325.

肠道状态0好1时有症状2常有症状3腹胀便秘或腹泻等严重

0

1

2

3

*

326.

做饭时油烟情况？（0.无烟，1.少许，2.较多，3.很多）

0

1

2

3

*

327.

感冒情况（0.偶尔，1.多，2.感冒伴其他症状，3.几乎不，或感冒但不发热）

0

1

2

3

*

328.

家庭环境（0.通风好,简装1.通风稍差2多次新居3家庭长期有气味）

0

1

2

3

*

329.

生活环境（0无污染，1.中国，2城市，3.重工业区）

0

1

2

3

*

330.

疾病史（0无疾患1.常小毛病2.家族有慢病史3.家族有肿瘤史）

0

1

2

3

*

331.

运动情况（0.适度运动，1.天天运动，2很少或过度运动，3基本不动）

0

1

2

3

*

332.

年龄（0. 16-25 1. 26-35 2. 36-48 3.大于50）

0

1

2

3

*

333.

您的姓名：



*

334.

您的性别：

男

女

335.

请输入您的手机号码：



336.

你最关心的五个健康问题，根据重要性依次写下来：

337.

你最关心的五个健康问题，根据重要性依次写下来：

评价对象得分 

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