亲密恐惧量表

同学你好，我是心理学系的研究生，正在做一个关于亲密恐惧的研究。非常感谢您抽出几分钟的时间完成这份问卷！以下问题没有对错，请按照您的情况真实填写。
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1.您的性别
男
女
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2.您的年龄
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3.您的年级
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4.您的专业
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5.您是否独生子女
是
否
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6.您的兄弟姐妹数量(包括你)
7.您在家中排行第几
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8.您的生源地
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9.您的家庭生活于：
一二线城市
其它小城市
县乡镇
农村
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您是否有过寄养经历？（爷爷奶奶等亲戚家或是其他人家均可）
是
否
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10.您的亲密朋友数量(请填写具体数值)
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11.您的恋爱次数(请填写具体数值)
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第一部分：假设你处于一段恋爱关系中，根据下面各个题目的描述用1~5分来评估题中所述与你的符合程度，1表示完全不像我，5表示非常像我。
1 完全不像我2 有一点像我3 中度像我4 比较像我5 非常像我
1、把过去我觉得羞耻的事告诉他（她），我会感到不舒服。
1、把过去我觉得羞耻的事告诉他（她），我会感到不舒服。
2、和他（她）谈论对我伤害很大的事，我感到不自在。
2、和他（她）谈论对我伤害很大的事，我感到不自在。
3、向他（她）表达真实情感，我觉得很自在。
3、向他（她）表达真实情感，我觉得很自在。
4、如果他（她）很沮丧，有时我害怕表示我的担忧。
4、如果他（她）很沮丧，有时我害怕表示我的担忧。
5、我可能会害怕向他（她）倾诉内心深处的情感。
5、我可能会害怕向他（她）倾诉内心深处的情感。
6、我会很自然地告诉他（她）我在乎他（她）。
6、我会很自然地告诉他（她）我在乎他（她）。
7、和他（她）在一起时我会感到我们是完全合一的。
7、和他（她）在一起时我会感到我们是完全合一的。
8、和他（她）讨论重要问题，我会感到很舒服。
8、和他（她）讨论重要问题，我会感到很舒服。
9、在某些方面我害怕和他（她）建立长期的承诺。
9、在某些方面我害怕和他（她）建立长期的承诺。
10把我的经历告诉他（她），即使是伤心的事，我也会感到很舒服。
10把我的经历告诉他（她），即使是伤心的事，我也会感到很舒服。
1 完全不像我2 有一点像我3 中度像我4 比较像我5 非常像我
11、向他（她）表达强烈的感情我感到紧张。
11、向他（她）表达强烈的感情我感到紧张。
12、我很难向他（她）敞开我个人的想法。
12、我很难向他（她）敞开我个人的想法。
13、如果他（她）依赖我获得情感支持，我会感到不自在。
13、如果他（她）依赖我获得情感支持，我会感到不自在。
14、我不害怕与他（她）分享我讨厌自己的地方。
14、我不害怕与他（她）分享我讨厌自己的地方。
15、与他（她）建立更亲密的关系，我担心会被伤害。
15、与他（她）建立更亲密的关系，我担心会被伤害。
16、保留个人隐私，这会让我觉得很舒服。
16、保留个人隐私，这会让我觉得很舒服。
17、我不会因为对他（她）有自发的表达而感到紧张。
17、我不会因为对他（她）有自发的表达而感到紧张。
18、把我没有告诉别人的事告诉他（她），我会感到舒服。
18、把我没有告诉别人的事告诉他（她），我会感到舒服。
19、把自己深层的想法和情感告诉他（她），我会感觉舒服。
19、把自己深层的想法和情感告诉他（她），我会感觉舒服。
20、如果他（她）把非常私密的事情告诉我，我有时会感到不自在。
20、如果他（她）把非常私密的事情告诉我，我有时会感到不自在。
1 完全不像我2 有一点像我3 中度像我4 比较像我5 非常像我
21、向他（她）透露我感到的自己的缺点和短处，我会感觉舒服。
21、向他（她）透露我感到的自己的缺点和短处，我会感觉舒服。
22、和他（她）之间有紧密的情感联结，我会觉得舒服。
22、和他（她）之间有紧密的情感联结，我会觉得舒服。
23、我可能会害怕与他（她）分享我的私人想法。
23、我可能会害怕与他（她）分享我的私人想法。
24、我害怕不会一直觉得和他（她）很亲近。
24、我害怕不会一直觉得和他（她）很亲近。
25、告诉他（她）我的需要是什么，我会很舒服。
25、告诉他（她）我的需要是什么，我会很舒服。
26、我可能会害怕他（她）对于这段关系比我要更投入。
26、我可能会害怕他（她）对于这段关系比我要更投入。
27、与他（她）进行开诚布公的谈话，我觉得很舒服。
27、与他（她）进行开诚布公的谈话，我觉得很舒服。
28、听他（她）说他（她）的个人问题，有时候我觉得不舒服。
28、听他（她）说他（她）的个人问题，有时候我觉得不舒服。
29、在他（她）身边完全做我自己，我觉得很舒适。
29、在他（她）身边完全做我自己，我觉得很舒适。
30、与他（她）在一起，谈论我们的个人目标，我觉得很放松。
30、与他（她）在一起，谈论我们的个人目标，我觉得很放松。
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第二部分：回忆你过去所处的关系，来回答以下问题。用1~5分评估题中所述与你的符合程度。1表示完全不像我，5表示非常像我。
1 完全不像我2 有一点像我3 中度像我4 比较像我5 非常像我
31、我曾经避开能和某人亲近的机会。
31、我曾经避开能和某人亲近的机会。
32、在之前的关系中，我曾经抑制过我的感受。
32、在之前的关系中，我曾经抑制过我的感受。
33、有人认为我害怕与他们亲近。
33、有人认为我害怕与他们亲近。
34、有人认为我不是一个容易了解的人。
34、有人认为我不是一个容易了解的人。
35、在之前的关系中，我曾经做过一些事来避免我去发展亲密关系。
35、在之前的关系中，我曾经做过一些事来避免我去发展亲密关系。
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第三部分：回忆你所处的关系，来回答以下问题，并在表格中勾出符合你的选项。
完全不亲密不太亲密一般比较亲密非常亲密
36、我感到我与父亲的关系
36、我感到我与父亲的关系
37、我感到我与母亲的关系
37、我感到我与母亲的关系
38、（如果有兄弟姐妹）我感到与他/她的关系
38、（如果有兄弟姐妹）我感到与他/她的关系
39、我感到与我的朋友们
39、我感到与我的朋友们
40、我感到我建立亲密关系的能力
40、我感到我建立亲密关系的能力
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