阜阳三院心理咨询预约登记表（首次）

为节约您和心理师的时间,使咨询更有效率,请与咨询助理电话预约后，再填写本表。在工作时间，提交本表2个小时内，咨询助理会发送预约确认信息至您的手机上。收到预约成功短信后，方视为预约成功。

只能预约本周及后一周的号。
本中心将按照心理咨询伦理规范要求，对您所填的信息进行严格保密。

预约电话：0558-2251985，0558-2251987
工作时间：周一 至 周五，8：00-11：30，14：30-17:30（节假日除外）
中心地址：阜阳三院行政楼3楼东侧心理咨询与治疗中心

首次咨询请至少提前15分钟到达本中心。
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的年龄：
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您的手机号码：
您的微信/QQ：
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您的家庭（居住）地址：
可只写到街道/乡镇。
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您的文化程度：
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您的职业：
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紧急联系人（监护人）姓名：
只有在您处于紧急情况下（如自杀等）才会联系，不得填写本人！
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紧急联系人（监护人）手机号码：
只有在您处于紧急情况下（如自杀等）才会联系，不得填写本人联系方式！
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您想预约本周还是下周的号：
本周
下周
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您想预约周几的号：
只能预约本周及后一周的号。
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让您困惑或难以摆脱的问题是什么？【最少选择1项】
抑郁
焦虑
强迫
情绪困扰
睡眠
学习/工作压力
人际关系
经济问题
恋爱问题
其他
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您现在或曾经是否患过躯体疾病？
否
是
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两系三代内是否患过精神疾病？
否
是
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患精神疾病的人和您的关系是：
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请尽可能描述您的症状及困惑： （500字以内）
不多于200字。
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以前有没有做过心理咨询/治疗？
没有
有
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您期待从咨询/治疗中得到什么样的帮助以及成长过程中的创伤和重大事件？
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填写本表的人（预约人）和计划被咨询人的关系：
请与咨询助理初步电话预约后，再填写/提交本预约登记表，预约电话：0558-2251985。

若取消预约，请在工作时间至少提前48小时告知咨询助理,否则咨询费用仍需支付；

若未按照预约时间到达本中心，做过号处理，需另进行预约、交费。

首次咨询请提前15分钟到达本中心。

我知情并同意以上内容(含个人等相关信息)：


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