儿童健康调查问卷

基本信息：

姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生日期：
出生日期：	
所在地区：
所在地区：	
联系电话:
联系电话:	

身体信息：

身高：
身高：
体重：
体重：

孩子目前需要处理的主要情况说明：

既往的情况

一、孩子父母的状况

父母有无家族遗传疾病史

无

有

父母有无个人慢性疾病史

无

有

写明大致情况

妈妈有无过敏史（包括反复皮疹，过敏性鼻炎，哮喘等疾病史）

无

有

写明具体的情况

妈妈孕期有没有生病

无

有

如：感冒2次。发烧1次。

妈妈孕期有没有额外补充营养品

无

有

请简述品牌，产品名称，服用时间。如叶酸片服用4个月。钙尔奇服用整个孕期。

二、孩子出生及婴儿时期状况

10.

孩子出生方式

顺产

剖腹产

11.

孩子出生周数

足月

早产

实际生产周数

过期产

实际生产周数

12.

出生时有没有窒息抢救史

无

有

13.

母乳喂养从何时开始，到何时结束？

14.

奶粉喂养从何时开始，到何时结束？

15.

婴儿期有没有额外补充营养品

无

有

请简述品牌，产品名称，服用时间。如维生素AD滴剂，1个月开始服用，1岁后停

16.

婴儿时期的健康状况
【多选题】

选择有出现的情况，后面空格描述发生的次数及每次持续多少天
比如：选择发热，一年3-4次，每次持续3-5天，诊断为感冒或者支气管炎或者扁桃体炎

17.

婴儿时期用药情况
【多选题】

选项后面空格请填写常用的相关药物名字和大致在婴儿期使用次数
比如：选择抗生素，后面填写头孢克洛或者希刻劳，一年用2-3次，每次用3-5天

抗生素

比如头孢，阿莫西林，阿奇霉素，红霉素等等

激素

如强的松，泼尼松，地塞米松，普米克雾化液等

中成药

其他

无

三、孩子幼儿时期状况

19.

幼儿时期用药情况
【多选题】

选项后面空格请填写常用的相关药物名字和大致在幼儿期使用次数。

20.

生病时的治疗方式
【多选题】

选择的选项后面请说明每年的次数，每次治疗几天

家中口服用药

医院输液治疗

医院住院治疗

无生病

21.

对药物的接受程度，特别是有苦味等异味的药物

容易接受

勉强接受

奖励才接受

完全抗拒

22.

幼儿时期有无额外营养制剂补充？

有补充的，请填写具体品牌，产品名称，服用时间
如XX品牌的儿童维生素，2岁时服用过3个月。XX品牌的钙片，3岁时服用了半年

无

有

四、孩子系统功能调查

23.

系统一

是否容易腹痛？
是否容易腹痛？
嘴巴里是否有酸腐味？或者口臭？
嘴巴里是否有酸腐味？或者口臭？
是否有经常呕吐或拉肚子的症状？
是否有经常呕吐或拉肚子的症状？
是否厌食？挑食吗？
是否厌食？挑食吗？
喜欢肉食还是蔬菜类？
喜欢肉食还是蔬菜类？
平时爱吃零食吗？爱吃哪些零食？
平时爱吃零食吗？爱吃哪些零食？
有无便秘？便便的频率？
有无便秘？便便的频率？
拉出来的大便是不是很臭的那种？
拉出来的大便是不是很臭的那种？
大便是否经常看到没有消化的食物？
大便是否经常看到没有消化的食物？
是否经常肚子胀气不消化？
是否经常肚子胀气不消化？
吃的多却仍然体重偏轻吗？
吃的多却仍然体重偏轻吗？

24.

系统二

是不是容易出汗？出汗部位是手心还是前胸后背等其他部位？是晚上睡觉的时候还是白天的时候很会出汗？
是不是容易出汗？出汗部位是手心还是前胸后背等其他部位？是晚上睡觉的时候还是白天的时候很会出汗？
有无哮喘等症状？
有无哮喘等症状？
有无鼻炎？
有无鼻炎？
平时是否容易流鼻血？
平时是否容易流鼻血？
是否容易感冒？咳嗽？反复呼吸道感染？
是否容易感冒？咳嗽？反复呼吸道感染？

25.

系统三

白天好动吗？注意力容易集中吗？
白天好动吗？注意力容易集中吗？
晚上睡觉安稳吗？
晚上睡觉安稳吗？
是否容易发脾气？
是否容易发脾气？
是否喜欢咬指甲？
是否喜欢咬指甲？
平时爱喝水吗？
平时爱喝水吗？
皮肤干燥吗？有没有局部蜕皮？
皮肤干燥吗？有没有局部蜕皮？
有没有什么食物吃了会出现不舒服？比如腹痛、腹泻、过敏发作等
有没有什么食物吃了会出现不舒服？比如腹痛、腹泻、过敏发作等
是否存在免疫力低下，容易生病情况？
是否存在免疫力低下，容易生病情况？

26.

舌苔颜色是白色还是黄色？是否厚腻？是湿润的还是干燥的？

（舌苔是指红色舌头表面的一层东西，正常舌苔是薄薄的，可以隐约看到红色的舌头）

27.

如果可以拍照，请在明亮自然光线下拍一个舌苔的照片。

选择文件( 不超过4M )

五、孩子生活方式及习惯

29.

水果摄入情况

每天吃

间断吃

很少吃

30.

吃零食情况

每天吃

偶尔吃

基本不吃

32.

荤素搭配情况

肉多菜少

菜多肉少

荤素均匀

婴幼儿喂养

33.

每天运动情况

一般的玩耍不算

不运动

偶尔运动

说明运动的方式

经常运动

说明运动方式

34.

通常的睡眠时间

35.

有无食物药物过敏情况

有这种情况的请详细说明