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家庭经济情况认定量化调查问卷（江苏师大2019）

请认真、如实填写调查问卷，学校如发现填写不实者，将根据相关规定予以处理。
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1.
请输入您的校园卡卡号（务必仔细核对卡号是否输入正确） （10字）
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2.
您来自哪里？
东部省份:辽宁、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南
中部省份:吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南
西部省份:内蒙、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆
东部地区的城镇
东部地区乡村
东部地区国家级贫困县
中部地区的城镇
中部地区的乡村
中部地区的国家级贫困县
西部地区的城镇
西部地区的乡村
西部地区的国家级贫困县
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3.
是否烈士子女
是
否
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4.
家庭情况
孤儿
单亲
双亲
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5.
是否独生子女
是
否
10.
赡养老人情况
家庭需共同赡养1-2位老人，老人均身体健康
家庭需共同赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
家庭需共同赡养3-4位老人，老人均身体健康
家庭需共同赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
家庭需独立赡养1-2位老人，老人均身体健康
家庭需独立赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
家庭需独立赡养3-4位老人，老人均身体健康
家庭需独立赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
*
13.
低保户、特困职工户
是
否
*
14.
是否接受其他来源资助
无
亲朋好友
当地政府或其他社会组织
*
15.
学生本人健康状况
身体健康
残疾
遭遇车祸重大突发事件、造成较严重的伤害或长期（突发）患重大疾病
长期患病（慢性病）
*
16.
家庭近期是否遭遇重大自然灾害，如：地震、泥石流、洪灾、雪灾、旱灾等
无
有，损失较小
有，损失一般
有，损失重大
17.
家庭经济条件有无其它特殊情况？
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