学生身体健康状况调查表

各位学生及家长您好：

鉴于近年来中小学生运动性伤害不断增多，为了保证您的孩子能够健康快乐的完成三年的学习；为了使导师、体育老师和校医能够掌握您的孩子基本情况，并且在学校课外活动中给予关注；我们特发此表，希望您能如实填写。如果有特殊情况，可与医务室联系。
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
父亲是否当孩子面吸烟？
是
否
*
5.
本人每天是否吃早餐？
是，常吃食品为：
否
*
6.
是否每天吃水果？
是
否
*
7.
是否保证每天喝一杯牛奶？
是
否
*
8.
是否有不挑食的好习惯？
是
否
*
9.
是否经常喝冷饮？
是
否
*
10.
每天睡眠几小时？
*
13.
是否有哮喘史？
是
否
*
15.
是否患有先天性心脏病？
是
否
*
17.
是否患过心肌炎？
是
否
*
19.
是否做过心脏手术？
是
否
*
21.
是否有癫痫病？
是
否
*
22.
是否患过肝炎？
是
否
*
24.
是否患过肾脏疾病？
是
否
*
26.
是否有药物过敏史？
是，过敏药物为：
否
*
27.
是否注射疫苗过敏？
是
否
*
28.
进行剧烈运动是否有晕倒现象？
是
否
*
29.
其他需要说明的情况，（例如是否对特定食物过敏，有其他以上没有提及的疾病等）
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