精准营养之102项测评

我们设计这个健康史记录格式和收集内容是为了全面了解您的身体不适、生活饮食习惯、发育营养状态、疾病及治疗史等信息,目的是更好为患者服务,为健康管理提供全面的信息,促进更加准确的诊断和治疗,任何人和组织未经授权不得泄露和在公共场所使用这些信息。任何接触这些信息的个人和组织都有保密义务,如若违反保密义务,您及我们均有依照法律追究责任的权利。
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
您所在的省份：
安徽
北京
重庆
福建
甘肃
广东
广西
贵州
海南
河北
黑龙江
河南
香港
湖北
湖南
江苏
江西
吉林
辽宁
澳门
内蒙古
宁夏
青海
山东
上海
山西
陕西
四川
台湾
天津
新疆
西藏
云南
浙江
海外
*
1、烧心或返酸
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
2、餐后短暂腹胀
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
3、餐后过饱感
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
4、吃饭没味道
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
5、胃痛或腹绞痛
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
6、出汗有强烈气味
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
7、吃油腻食物胃不适
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
8、脂肪或油脂光泽的大便
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
9、坐船、飞机、乘车、运动不适或恶
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
严重(月＞5次）
*
10、口腔味苦,特别饭后
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
11、饮酒很容易醉或第二天很不适
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
12、皮肤干,脚气,和/或足部脱皮
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
13、对化学物质敏感(香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
14、痔疮或静脉曲张
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
15、食物过敏 不耐受
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
16、饭后腹胀-小时
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
17、患过荨麻疹
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
18、交替性便秘与腹泻
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
19、对小麦或谷物敏感
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
20、渴望面包或面条等面食
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
21、哮喘、鼻窦炎、鼻塞
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
22、做怪梦或恶梦
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
23、有奇怪或虚幻感觉
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
24、舌苔厚
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
25、在发霉或潮湿地方感觉更差
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
26、指甲环纹、股癣、香港脚、指癣
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
27、大便硬或难解出来
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
28、大便有棱角,或呈带状
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
29、大便成型不好(松)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
30、粘液便
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
31、便臭
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
32、黑眼圈
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
33、小腿、脚或脚趾在休息时抽筋
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
34、唇疱疹,发热水疱,疱疹损害
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
35、频繁皮疹或/和荨麻疹
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
36、味觉或嗅觉减退
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
37、关节疼痛或肿胀
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
38、晨僵
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
39、渴望巧克力
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
40、滑囊炎或肌腱炎
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
41、脚有强烈气味
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
42、眼白(巩膜)不清
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
43、口、眼和/或鼻干
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
44、指甲有白点
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
45、喜吃油腻食物或高脂类食物
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
46、入睡困难
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
47、易紧张或兴奋,要平静下来困难
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
48、喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
49、长期腰背痛,疲劳时更差
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
50、突然站起时头晕
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
51、维持准确的手控操作困难
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
52、渴望过咸的食物
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
53、容易出汗
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
54、慢性疲劳,或经常瞌睡
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
55、身高超过cm(成年期,>y)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
56、性欲过强
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
57、身高低于120cm(成年期)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
58、年轻而低性欲
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
59、月经失调
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
60、异常口渴
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
61、即使胃口大,但也难增加体重
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
62、情绪化,不能在压力下工作
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
63、内心发抖(精神不安)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
64、怕热
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
65、减肥困难
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
66、怕冷,血液循环不良(手和脚冷)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
67、长期便秘
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
68、过多的脱发和/或毛发粗糙
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
69、早晨头疼,白天消失
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
70、男性-有前列腺问题
是
否
71、 男性-排尿困难或尿淋(尿不易控制
是
否
72、男性-小便时疼痛或烧灼痛
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
73、男性-性功能下降
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
74、男性-感觉排便排不尽或总感觉有残留
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
75、女性-经血过多
几乎没有(无症状)
偶尔发生(年<2次)
有但轻微(年<2次)
严重(年发生>5次)
76、女性-经期血流稀少
几乎没有(无症状)
偶尔发生(年<2次)
有但轻微(年<2次)
严重(年发生>5次)
77、女性-阴道干燥
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
78、女性-月经周期变化或周期长短改变
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
79、女性-子宫肌瘤
是
否
80、女性-乳腺纤维瘤,良性肿块
是
否
*
81、面部或身体毛发过多
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
82、潮热
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
83、皮肤变薄
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
84、高海拔地区感觉不适
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
85、在密闭空间有强烈想开窗愿望
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
86、无理由脸红或面色变红
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
87、中等运动强度气短
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
88、脚踝肿胀,尤其是在一天结束时
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
89、夜间咳嗽
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
90、钝痛或胸闷和/或放射到右肩,运动时更糟
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
91、运动时肌肉易痉挛或疼痛
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
92、背中部疼痛
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
93、黑眼圈和/或眼袋
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
94、肾结石史
有
无
*
95、尿液浑浊,血尿,或尿色深
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
96、 尿有很强的气味
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
97、流鼻涕或流清鼻涕
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
98、在冬天刚来时易感冒
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
99、经常感冒或易被传流感
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
100、痤疮(成人时)
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
101、皮肤瘙痒/皮炎
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
*
102、患囊肿,疖子,皮疹
几乎没有(无症状)
偶尔发生(月<2次)
有但轻微(周<2次)
严重(周发生>5次)
问卷星提供技术支持
举报