术后口渴问卷调查表

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1.
日期：
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2.
住院号
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3.
姓名：
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4.
诊断：
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5.
性别
男
女
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6.
年龄()岁
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7.
在ICU监护期间，你感到口渴吗？：
从不（1分）
几乎没有（2分）
偶尔有（3分）
经常（4分）
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8.
什么时候感到口渴最明显：
气管插管（1分）
吃完早餐后1至2时后（2分）
吃晚饭前（3分）
晚上训觉前及半夜醒来（4分）
无时无刻（5分）
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9.
因口渴病而产生紧张、烦躁、焦虑、恐惧甚至出现胸闷、心悸：
从不（1分）
几乎没有（2分）
偶尔有（3分）
经常（4分）
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10.
以下哪种让你术后最难受，感到最痛苦：
难入睡（1分）
焦虑、恐惧（2分）
疼痛（3分）
口渴（4分）
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11.
嘴唇感觉干燥：
从不（1分）
几乎没有（2分）
偶尔有（3分)
经常(4分）
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12.
目前心功能处于哪级？
Ⅰ级（1分）
Ⅱ级（2分）
Ⅲ级（3分）
Ⅳ级（4分）
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13.
口渴视觉评分表(VAS):

（题目说明：类似于疼痛数字评分法。0分表示无口渴；1分表示几乎不口渴；以次类推，10分表示无法忍受的口渴。）
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
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14.
口渴时的主观感受：
*
15.
收集者：
再次感谢您的参与！
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