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被试筛查问卷
录音中...
您好!我们正在进行情绪与决策相关的行为和脑研究,现需招募被试。在本实验中,您将会在核磁设备中做一些声音和决策任务,此外还需填写行为学问卷。您的参与会帮助我们获得更多有趣的发现。请根据以下提示填写个人情况,务必据实回答,我们将对您的信息进行保密,并尽快联系符合要求的参与者。
*
1.
您的姓名:
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
年龄:
*
4.
民族:
*
5.
身份证号(发放被试费用,不会用于其他用途)
*
6.
请输入您的手机号码:
*
7.
银行账号信息:(发放被试费用,不会用于其他用途)
银行卡开户行:
银行卡开户行:
银行卡号:
银行卡号:
*
8.
是否色盲/色弱:
是
否
*
9.
受教育水平:(若在校学生可填:~生,如本科生、硕士生;若毕业可填: 本科、硕士)
*
10.
利手:
左利手(即在生活中习惯使用左手)
右利手(即在生活中习惯使用右手)
*
11.
视力:
视力正常
近视度数在100-200度
近视度数在200-400度
近视度数大于400度
有其他影响视力的眼部疾病
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
二、身体健康状况
*
12.
既往有无肝炎、肿瘤、肾炎、糖尿病、内分泌紊乱等严重病史:
(若患有以上疾病,请具体说明疾病种类、患病时间、治疗方式、目前的疾病状态等)
有
无
*
13.
既往有无神经精神疾病史:
(若患有该类疾病,请在横线上具体说明哪种疾病、什么时候患该疾病、目前疾病的治疗状态等)
有
无
*
14.
既往有无吸烟史:
(如有吸烟史,请具体说明吸烟多少年、每天吸多少支等)
有
无
*
15.
既往有无饮酒史:
(若有饮酒,请具体说明饮酒多少年、偶尔还是经常性、每天饮酒量等)
有
无
三、 磁共振实验安全筛查表
*
16.
以前是否做过磁共振检查?
是
否
17.
如果是,检查的日期和类型:
*
18.
是否有幽闭恐惧症?
是
否
*
19.
仰躺是否有医学问题?(如呼吸有问题,背疼,恶心等)
是
否
*
20.
近一周内是否做过胃肠道钡剂检查、X线、PET、CT检查、核素检查(ECT)?
是
否
21.
如果是,检查的日期和类型:
*
22.
是否曾在机器车间或类似金属环境中工作过(身体某部位可能有金属碎屑,尤其是眼中)?
是
否
23.
如果是,请进行说明:
*
24.
是否在被检部位有经皮给药贴片(如膏药,尼古丁贴片等)?如果有请在检查前取下,并擦净残留药物。
是
否
*
25.
是否有急性鼓膜损伤?
是
否
*
26.
以前是否做过手术?
是
否
27.
如果是,手术的日期和类型:
*
28.
现在是否发热?
是
否
*
29.
如果是,体温是多少?
*
30.
是否循环功能不好(如高血压,心输出量减少)、糖尿病、肥胖症(大于135kg),或出汗能力受损?
是
否
危险物品检查清单
以下物品可能会干扰MR成像,某些物品实际上会危及您的安全。请说明您是否携带了这些物品:
*
31.
请说明您是否携带了这些物品:
是
否
1.心脏起博器
1.心脏起博器
2.脑部是否可能有金属(如脑动脉瘤夹)
2.脑部是否可能有金属(如脑动脉瘤夹)
3.眼睛里是否可能有金属或者是否因曾在金属环境中工作过而需要洗眼?
3.眼睛里是否可能有金属或者是否因曾在金属环境中工作过而需要洗眼?
4.过去六周是否做过牙科植入物(基台,牙冠)
4.过去六周是否做过牙科植入物(基台,牙冠)
5.过去六周是否做过骨、肌腱、脊柱或关节手术
5.过去六周是否做过骨、肌腱、脊柱或关节手术
6.染发、纹身、纹眉、眼线或永久性化妆品
6.染发、纹身、纹眉、眼线或永久性化妆品
7.永久眼衬
7.永久眼衬
8. 任何金属碎片或外来物
8. 任何金属碎片或外来物
9.其他金属物品(请列出,并把有关此金属物资料的证明(什么材料,是否能进入磁场)于检查日当日带来)
9.其他金属物品(请列出,并把有关此金属物资料的证明(什么材料,是否能进入磁场)于检查日当日带来)
*
32.
体内是否有植入医学装置:
是
否
人造心脏瓣膜
人造心脏瓣膜
电子耳蜗、金属耳管或其他耳植入物
电子耳蜗、金属耳管或其他耳植入物
神经刺激器
神经刺激器
骨刺激器
骨刺激器
植入泵,如胰岛素或其他灌流泵
植入泵,如胰岛素或其他灌流泵
自动除颤器
自动除颤器
内部节奏电线
内部节奏电线
电极或导线
电极或导线
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33.
血管是否存有任何类型的支架、夹子或做过手术:
是
否
动脉瘤血管夹,颈动脉血管钳
动脉瘤血管夹,颈动脉血管钳
主动脉夹
主动脉夹
冠脉支架
冠脉支架
过滤器(如下腔静脉过滤器)
过滤器(如下腔静脉过滤器)
线圈(用于动脉阻塞)
线圈(用于动脉阻塞)
人工心脏瓣膜
人工心脏瓣膜
*
34.
体内是否还有其他金属:
是
否
脊髓杆等其他金属杆、盘、螺丝等
脊髓杆等其他金属杆、盘、螺丝等
人工关节
人工关节
是否用棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨
是否用棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨
手术用钩或金属缝线
手术用钩或金属缝线
金属网状植入物
金属网状植入物
任何类型的假体(假眼、假肢、义乳等)
任何类型的假体(假眼、假肢、义乳等)
不可进行磁共振扫描的固定金属假牙
不可进行磁共振扫描的固定金属假牙
分流装置
分流装置
刺入身体的首饰
刺入身体的首饰
炮弹碎片、鹿弹或子弹等
炮弹碎片、鹿弹或子弹等
四、心理状况
下面有20条文字,请仔细阅读每一条,根据您现在或过去一周的实际感觉,对下面的20个条目按1-4级评分:
①没有或很少有;
②有时有;
③大部分时间有;
④绝大部分时间有。
*
35.
我觉得比平常容易紧张或着急。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
36.
我无缘无故地感到害怕。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
37.
我容易心里烦乱或觉得惊恐。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
38.
我觉得我可能将要发疯。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
39.
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸。
4没有或很少有
1绝大部分时间有
*
40.
我手脚发抖打颤。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
41.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
42.
我感觉容易衰弱和疲乏。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
43.
我得心平气和,并且容易安静坐着。
4没有或很少有
1绝大部分时间有
*
44.
我觉得心跳得很快。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
45.
我因为一阵阵头晕而苦恼。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
46.
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
47.
我吸气呼气都感到很容易。
4没有或很少有
1绝大部分时间有
*
48.
我的手脚麻木和刺痛。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
49.
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
50.
我常常要小便。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
51.
我的手脚常常是干燥温暖的。
4没有或很少有
1绝大部分时间有
*
52.
我脸红发热。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
*
53.
我容易入睡并且一夜睡得很好。
4没有或很少有
1绝大部分时间有
*
54.
我做恶梦。
1没有或很少有
4绝大部分时间有
请仔细阅读每一条,然后按照自己最近一周以来的实际情况,对下面的20个条目按1-4级评分:
①很少;
②有时;
③经常;
④持续。
*
55.
我感到情绪沮丧,郁闷。
1很少
4持续
*
56.
我感到早晨心情最好。
4很少
1持续
*
57.
我要哭或想哭。
1很少
4持续
*
58.
我晚上睡眠不好。
1很少
4持续
*
59.
我吃得和平时一样多。
4很少
1持续
*
60.
我与异性接触时和以往一样感到愉快。
4很少
1持续
*
61.
我感到体重减轻。
1很少
4持续
*
62.
我有便秘的苦恼。
1很少
4持续
*
63.
我的心跳比平时快。
1很少
4持续
*
64.
我无故感到疲劳。
1很少
4持续
*
65.
我的头脑像往常一样清楚。
4很少
1持续
*
66.
我做事情像平时一样不感到困难。
4很少
1持续
*
67.
我坐卧不安, 难以保持平静。
1很少
4持续
*
68.
我对未来感到有希望。
4很少
1持续
*
69.
我比平时更容易激怒。
1很少
4持续
*
70.
我觉得决定什么事很容易。
4很少
1持续
*
71.
我感到自己是有用的和不可缺少的人。
4很少
1持续
*
72.
我的生活很有意义。
4很少
1持续
*
73.
假若我死了别人会过得更好。
1很少
4持续
*
74.
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西。
4很少
1持续
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