耳鸣评价量表（TEQ）

（提示：有时：<30% 经常：30%~80% 总是：>80%）
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
您在什么环境下能听到耳鸣？
无耳鸣
安静环境
一般环境
任何环境
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5.
您的耳鸣是间歇性还是持续性？
无耳鸣
间歇时间大于持续时间
持续时间大于间歇时间
持续性
*
6.
耳鸣影响了您的睡眠吗？
无 影 响
有时影响
经常影响
总是影响
*
7.
耳鸣影响了您的生活、工作或学习吗？
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
*
8.
您对耳鸣感到心烦吗？
无影响
有时心烦
经常心烦
总是心烦
*
9.
您觉得自己的耳鸣有多严重？
无
非常重
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