淮南市养老服务设施规划市民调查问卷

一、基本情况调查

1 、您的性别

A．男

B.女

2 、您的年龄:

A. 55岁以下

B. 55-65岁

C. 65-75岁

D. 75岁以上

4、户籍类型

A．淮南城镇

B. 淮南农村

C.外地城镇

D.外地农村

6、您的家庭成员

A．没有子女

B. 1个

C. 2个

D. 3个及以上

7、您的身体状况:

A. 身体状况良好且能生活自理

B. 生活能自理，但需定期就医

C. 生活不能完全自理

D. 生活不能完全自理，且需定期就医

E. 其他情况（补充填写）

8 、您每月的经济收入:

A. 2000元以下

B. 2000-3000元

C. 3000-4000元

D.5000元以上

二、养老倾向调查

10、【可多选】现阶段您更倾向于哪种养老方式?【多选题】

A.家庭养老（住在家里，主要由子女照顾，或者请人照顾生活）

B.社区养老（住在家里，由社区提供生活和医疗服务）

C.机构养老（住养老院，老年公寓等）

D.候鸟式”养生养老（随着季节变化,选择不同的地方旅游养老，衣食住行都在异地的养老院、老年公寓等机构）

E.其他方式（补充填写）

11、您对养老常住地的选择上最为看重什么?

A. 空气、水等环境质量

B. 与亲人的住处是否近

C. 医疗、交通、购物等是否便利

D. 是否是常住地

12 、如果您选择在淮南养老，原因是:

三、“机构养老”调查

13 、【可多选】您认为入住养老机构的主要人群是:【多选题】

A.三无、低保、低收入的老年人

B.独居、孤寡、经济困难的老年人

C.有一定经济基础、子女无法提供生活照料的老年人

D.有一定经济基础，喜欢群居生活、自愿入住的老年人

14、如果要选择去养老机构，您倾向于去或更信任哪种类型的机构:

A.国办、公办的大型养老机构

B.社区、街道办的中小型养老机构

C.私营、私立的养老机构

D.其他机构（补充填写）

16、【可多选】如果您入住养老机构，您对哪方面环境要求最为看重?:【多选题】

17、【可多选】除保证基本生活照料外，您希望养老机构提供哪些项目?:【多选题】

四、“社区养老”调查

18 、现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道的程度:

（社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务。）

A.很清楚

B.知道，了解一点

C.一点也不了解，第一次听说

19、如果您所在的社区建有文化活动或医疗保健类的养老服务设施，您使用的极限距离是多少?

A．200米

B. 300米

C. 500米

D. 1000米

20、如果您所在的社区要建设一项养老服务设施，您最需要的是哪项?

21 、【可多选】除上述日间照料服务外，您最希望社区提供或强化哪项服务?【多选题】

A．生活照料服务（助餐、起居、助浴、卫生清理、代办缴费）

B．医疗保健服务（疾病和保健咨询、医疗协助、老年人健康档案建档）

C．家政维修服务（清洗、打扫、疏通管道等）

D．康复健身服务（提供康复健身配套设施、组织健身项目培训等）

E．紧急救助服务（求助门铃、呼叫器、紧急呼救等）

F．精神慰藉服务（陪同聊天交流、心理疏导、心理咨询等）

22、【可多选】您需要以下哪些居家养老服务场地及设施?【多选题】

五、其他

23、【可多选】您觉得社区居家养老服务应该重视哪方面的提高和改善?【多选题】

24 、【可多选】您认为养老服务业应重点发展哪些方面?【多选题】

A.居家养老服务企业和机构提供助餐、助浴、助洁、助医等服务

B.家政服务业提供规范化、个性化服务

C.社区建立健全居家养老服务网点

D.建立重点针对经济困难老年人的养老服务补贴制度

E.鼓励社会力量兴办养老机构

F.健全医疗保险机制，推进医养结合