36条目简明健康量表（SF-36,V2）

说明:本调查涉及你对自身健康的观点。这些信息将有助于追踪你从事日常活动的能力及自身感觉。请回答所有问题，按指定方法作标记(直接在数字上画圈，如①②③)。如果你对答案不确定，请给出你认为最好的答案。
*
1.
1.总的来说，你认为你的健康状况:
棒极了
很好
好
过得去
糟糕
*
2.
2.与一年前相比，你如何评价现在的健康状况?
比一年前好多了
比一年前好一点
和一年前差不多
比一年前差点
比一年前差多了
*
3.
3.下列项目是你平常在一天中可能做的事情。你现在的健康限制你从事这些活动吗?如果是的话，程度如何?
1是,很受限2是，稍受限3不,完全不受限
3a.高强度活动，如跑步举重物、参与剧烈运动
3a.高强度活动，如跑步举重物、参与剧烈运动
3b.中等度活动，如移动桌子，推动真空吸尘器(或拖地板)、打保龄球、打高尔大球(或打大极拳)
3b.中等度活动，如移动桌子，推动真空吸尘器(或拖地板)、打保龄球、打高尔大球(或打大极拳)
3c.举或搬运杂物
3c.举或搬运杂物
3d.爬数层楼梯
3d.爬数层楼梯
3e.爬一层楼梯
3e.爬一层楼梯
3f.弯腰、屈膝
3f.弯腰、屈膝
3g.步行1500米以上
3g.步行1500米以上
3h.步行几个路口
3h.步行几个路口
3i.步行一个路口
3i.步行一个路口
3j.自己洗澡或穿衣
3j.自己洗澡或穿衣
*
4.
4.在过去的4周，你有多少时间因为生理健康原因，在工作或从事其他日常生活时有下列问题
1所有时间2大多数时间3一些时间4一点时间5没有时间
4a.减少了工作或从事其他活动的时间
4a.减少了工作或从事其他活动的时间
4b.减少了工作量或活动量
4b.减少了工作量或活动量
4c.从事工作或其他活动的种类受限
4c.从事工作或其他活动的种类受限
4d.从事工作或其他活动有困难（如，费劲）
4d.从事工作或其他活动有困难（如，费劲）
*
5.
5.在过去的四周，你有多少时间因为任何感情问题（如感到抑郁或焦虑），在工作或从事其他日常活动时有下列问题
1所有时间2大多数时间3一些时间4一点时间5没有时间
5a.减少了工作或从事其他活动的时间
5a.减少了工作或从事其他活动的时间
5b.减少了工作量或活动量
5b.减少了工作量或活动量
5c.从事工作或其他活动不像平时那么专心
5c.从事工作或其他活动不像平时那么专心
*
6.
6.在过去4周，你的生理健康或情感问题在何种程度上干扰了你与家人朋友、邻居、或团体的正常社会活动?
完全没有
轻度
中度
重度
极度
*
7.
7.在过去4周，你经受了多少躯体疼痛?
完全没有
很轻微
轻微
中等
严重
很严重
*
8.
8.在过去4周，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作(包括户外工作和家务劳动)
完全没有
一点点
中度
重度
极度
*
9.
9.这些问题将问及你在过去4周的感觉和情感体验。对每一问题,请给出 与你想法最接近的一个答案。在过去4周，有多少时间:
1所有时间2大多数时间3一些时间4一点时间5没有时间
9a.你觉得干劲十足?
9a.你觉得干劲十足?
9b.你非常紧张
9b.你非常紧张
9c.你感到情绪低落、沮丧,怎么也快乐不起来?
9c.你感到情绪低落、沮丧,怎么也快乐不起来?
9d.你觉得平静、安适?
9d.你觉得平静、安适?
9e.你觉得精力旺盛?
9e.你觉得精力旺盛?
9f.你感到心灰意冷吗？
9f.你感到心灰意冷吗？
9g.你觉得累极了
9g.你觉得累极了
9h.你快乐吗？
9h.你快乐吗？
9i.你觉得疲劳吗？
9i.你觉得疲劳吗？
*
10.
10.在过去4周，有多少时间你的社会活动(如访问朋友,亲戚等)受你的生理健康或情感问题的影响?
所有时间
绝大多数时间
一些时间
一点时间
没有时间
*
11.
11.下列每一 种情形与你实际情况符合的程度如何?
1全部符合2大部分符合3不知道4大部分不符合5全部不符合
11a.和其他人相比,我似乎更容易生病
11a.和其他人相比,我似乎更容易生病
11b.我和我认识的人一样健康
11b.我和我认识的人一样健康
11c.我预计我的健康状况将变得更差
11c.我预计我的健康状况将变得更差
11d.我的身体棒极了
11d.我的身体棒极了
问卷星提供技术支持
举报