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您好，感谢您对上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科全体医护人员的信任，感谢您对关节置换治疗的反馈，请根据您的实际情况填写以下内容。
填表说明：
请在以下各项回答处选择自己疼痛或功能受限程度相应分数。
0表示无疼痛或无功能受限；
3分以下有轻微疼痛；
4-6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受；
7-10分有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠，服用止疼药物仍无法缓解或功能受限（无法站立）。
1.
姓名：
年龄：
岁
目前体重：
公斤（kg） 身高:
厘米（cm）
*
*
2.
填写日期：
*
3.
您哪一侧膝关节做了关节置换手术
【多选题】
左侧
右侧
双侧
*
4.
您接受膝关节置换手术的时间（填写精确到月即可，具体日期忘记的话选择1日）：
最近手术侧膝关节
的疼痛
情况
*
5.
在平坦的地面上行走时（0为不疼痛；1-3为轻微疼痛；4-6为疼痛并影响睡眠但能忍受；7-10为强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲，服用止疼药无法缓解。）
不疼痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.
上楼梯或下楼梯时（0为不疼痛；1-3为轻微疼痛；4-6为疼痛并影响睡眠但能忍受；7-10为强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲，服用止疼药无法缓解。）
不疼痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
晚上睡眠时（0为不疼痛；1-3为轻微疼痛；4-6为疼痛并影响睡眠但能忍受；7-10为强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲，服用止疼药无法缓解。）
不疼痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
坐着或躺着时（0为不疼痛；1-3为轻微疼痛；4-6为疼痛并影响睡眠但能忍受；7-10为强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲，服用止疼药无法缓解。）
不疼痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
挺直身体站立时（0为不疼痛；1-3为轻微疼痛；4-6为疼痛并影响睡眠但能忍受；7-10为强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲，服用止疼药无法缓解。）
不疼痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最近手术侧膝关节的
僵硬
程度
*
10.
早晨起床时僵硬情况有多严重
0-不僵硬
1-僵硬，20分钟内可缓解或消失
2-僵硬，40分钟内可缓解或消失
3-僵硬，1小时内可缓解或消失
4-僵硬，2小时内可缓解或消失
5-僵硬，4小时内可缓解或消失
6-僵硬，6小时内可缓解或消失
7-僵硬，8小时内可缓解或消失
8-僵硬，10小时内可缓解或消失
9-僵硬，12小时内可缓解或消失
10-僵硬12小时以上或全天无法缓解
*
11.
僵硬情况出现后，坐、卧或休息之后的僵硬情况
0-不僵硬
1-僵硬，20分钟内可缓解或消失
2-僵硬，40分钟内可缓解或消失
3-僵硬，1小时内可缓解或消失
4-僵硬，2小时内可缓解或消失
5-僵硬，4小时内可缓解或消失
6-僵硬，6小时内可缓解或消失
7-僵硬，8小时内可缓解或消失
8-僵硬，10小时内可缓解或消失
9-僵硬，12小时内可缓解或消失
10-僵硬12小时以上或全天无法缓解
进行
日常生活
的
难度
*
12.
上楼梯（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
下楼梯（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
由坐着站起来（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
站立（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
向地面弯腰（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
在平坦的地面上行走（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
进出小轿车或上下公交车（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
出门购物（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
自己穿袜子（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
起床并站立（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
自己脱掉袜子（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
躺在床上（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
进出浴缸（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.
坐着的时候（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
26.
在卫生间蹲下或起来时（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.
做繁重的家务活，如拖地、擦地、大扫除等（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
做轻松的家务活，如收拾桌子、叠被子、叠衣服、洗碗等（0为完全没问题；1-3为轻微困难；4-6为有困难但可以忍受；7-10为非常困难，需要借助工具，如扶手、拐杖、轮椅等。）
完全没问题
无法做到
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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