小学生心理健康评定量表（MHRSP）

【指导语】
        一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要。因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。
        二、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答卷纸的相应题号右面，按照“经常、偶尔、没有“三个等级”√。每个等级有相应分数，经常为2分，偶尔为1分，没有为0分。
例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，您的孩子经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边选择“经常”一栏，得2分。余此类推。
孩子概况
*
1.孩子一般资料
姓名：
姓名：
性别：
性别：
年级：
年级：
班级：
班级：
民族：
民族：
出生日期：
出生日期：
家庭住址：
家庭住址：
通讯地址：
通讯地址：
爱好、特长：
爱好、特长：
*
2.是否是学生干部
是
否
*
3.童年时期抚养人
父母
祖父母（外祖父母）
其他人
*
4.是否上过幼儿园
是
否
*
5.孩子血型
A
B
AB
O
其他
*
6.一般健康状况
很好
好
一般
差
很差
*
7.身体发育状况
正常
超前
滞后
*
8.生理缺陷
无
有
具体哪个方面
*
9.个人病史
无
有
具体哪种疾病
家庭概况
*
1.是否单亲
是
否
*
2.和谁同住
父母
祖父母
外祖父母
其他人
*
3.是否是独生子女
是
否
家中排行第几
*
4.直系亲属是否有病史
是
疾病名称
否
*
5.家庭人际关系
良好
一般
很差
*
6.养育子女情况（请选择有关的项目）【最少选择1项】
非常疼爱
温和
民主
父母一致
支配
严厉
忽略
严重忽略
*
7.父亲资料
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
文化程度:
文化程度:
职业：
职业：
职务：
职务：
联系电话：
联系电话：
*
8.母亲资料
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
文化程度:
文化程度:
职业：
职业：
职务：
职务：
联系电话：
联系电话：
问卷项目
*
A组
经常偶尔没有
1. 不能正确认识字母或拼读音节
1. 不能正确认识字母或拼读音节
2. 不能正确辨认汉字
2. 不能正确辨认汉字
3. 不懂得数的大小和序列关系
3. 不懂得数的大小和序列关系
4. 计算困难
4. 计算困难
5. 绘画时定位不准，涂色不合规范
5. 绘画时定位不准，涂色不合规范
6. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象
6. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象
7. 一提学习即心烦意乱
7. 一提学习即心烦意乱
8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
9. 不能按时交作业或作业质量差
9. 不能按时交作业或作业质量差
10. 考试不及格
10. 考试不及格
*
A组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
*
B组
经常偶尔没有
11. 遇到一点小事也担忧
11. 遇到一点小事也担忧
12. 心神不定、坐立不安
12. 心神不定、坐立不安
13. 食欲不振，心慌气促
13. 食欲不振，心慌气促
14. 头痛，失眠，汗多，尿频
14. 头痛，失眠，汗多，尿频
15. 害怕上学，多方逃避
15. 害怕上学，多方逃避
16. 不敢独自出家门
16. 不敢独自出家门
17. 一人独处时恐慌害怕
17. 一人独处时恐慌害怕
18. 无缘无故地闷闷不乐
18. 无缘无故地闷闷不乐
19. 精力下降，活动减少
19. 精力下降，活动减少
20. 受到重大刺激不激动，不流泪
20. 受到重大刺激不激动，不流泪
*
B组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
*
C组
经常偶尔没有
21. 心胸窄，猜疑
21. 心胸窄，猜疑
22. 依赖他人
22. 依赖他人
23. 嫉妒他人
23. 嫉妒他人
24. 胆怯，害羞
24. 胆怯，害羞
25. 自卑，自责
25. 自卑，自责
26. 遇事犹豫不决
26. 遇事犹豫不决
27. 固执，任性
27. 固执，任性
28. 容易发火
28. 容易发火
29. 孤僻，不合群
29. 孤僻，不合群
30. 与人对立
30. 与人对立
*
C组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
*
D组
经常偶尔没有
31. 交新朋友困难
31. 交新朋友困难
32. 在集体场合适应困难
32. 在集体场合适应困难
33. 自我中心，不遵守集体规则
33. 自我中心，不遵守集体规则
34. 不能融洽地与同学相处
34. 不能融洽地与同学相处
35. 与教师或家长发生冲突
35. 与教师或家长发生冲突
36. 被别人误解后耿耿于怀
36. 被别人误解后耿耿于怀
37. 不能和常人一样与异**往
37. 不能和常人一样与异**往
38. 受到挫折后反应过分强烈或压抑
38. 受到挫折后反应过分强烈或压抑
39. 容易闯祸
39. 容易闯祸
40. 面对新环境（迁居、转学）适应困难
40. 面对新环境（迁居、转学）适应困难
*
D组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
*
E组
经常偶尔没有
41. 骂人
41. 骂人
42. 搞恶作剧
42. 搞恶作剧
43. 起哄，无理取闹
43. 起哄，无理取闹
44. 打架斗殴
44. 打架斗殴
45. 故意破坏
45. 故意破坏
46. 考试作弊
46. 考试作弊
47. 说谎
47. 说谎
48. 偷窃
48. 偷窃
49. 逃学
49. 逃学
50. 离家出走
50. 离家出走
*
E组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
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F组
经常偶尔没有
51. 习惯性眨眼
51. 习惯性眨眼
52. 习惯性皱眉或皱额
52. 习惯性皱眉或皱额
53. 习惯性努嘴或嗅鼻
53. 习惯性努嘴或嗅鼻
54. 习惯性点头或摇头
54. 习惯性点头或摇头
55. 习惯性吞咽或打嗝
55. 习惯性吞咽或打嗝
56. 习惯性咳嗽
56. 习惯性咳嗽
57. 习惯性耸肩
57. 习惯性耸肩
58. 吸吮手指、咀嚼衣服
58. 吸吮手指、咀嚼衣服
59. 咬指甲
59. 咬指甲
60. 吸烟或饮酒
60. 吸烟或饮酒
*
F组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
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G组
经常偶尔没有
61. 反复数课本或其他图书上人物的数目
61. 反复数课本或其他图书上人物的数目
62. 反复检查作业是否作对了
62. 反复检查作业是否作对了
63. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
63. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
64. 一天洗手十几次，每次持续十几分钟
64. 一天洗手十几次，每次持续十几分钟
65. 注意力不集中，做事有头无尾
65. 注意力不集中，做事有头无尾
66. 上课时小动作多，干扰他人
66. 上课时小动作多，干扰他人
67. 不分场合，特别好动
67. 不分场合，特别好动
68. 做作业时边做边玩
68. 做作业时边做边玩
69. 好冲动，行为鲁莽
69. 好冲动，行为鲁莽
70. 不知危险，好伤人或自伤
70. 不知危险，好伤人或自伤
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G组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
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H组
经常偶尔没有
71. 尿床
71. 尿床
72. 口吃
72. 口吃
73. 好沉默不语，甚至长时间一言不发
73. 好沉默不语，甚至长时间一言不发
74. 入睡困难
74. 入睡困难
75. 睡觉不稳，好讲梦话
75. 睡觉不稳，好讲梦话
76. 睡觉时好磨牙
76. 睡觉时好磨牙
77. 睡觉时突然哭喊、惊叫
77. 睡觉时突然哭喊、惊叫
78. 睡觉时突然起床活动，睡醒后对此无记忆
78. 睡觉时突然起床活动，睡醒后对此无记忆
79. 厌食、限食或拒食
79. 厌食、限食或拒食
80. 身体无病却反复呕吐
80. 身体无病却反复呕吐
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H组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
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