肺小结节患者心理健康状况调查(随访或术前)

亲爱的患者您好：
       欢迎您参加《肺小结节患者心理健康状况调查》！心理社会因素不仅在肺小结节发病原因中起作用，在结节的治疗和康复的不同阶段也极大地影响着治疗效果。
       为了探索肺小结节患者的心理发展规律，帮助您解决在疾病过程中出现的心理问题，从而使您的身体更快、更好地康复，上海市肺科医院胸外科联合高校心理研究机构共同开展肺小结节患者的心理健康状况调查和研究，请您认真填写以下问卷，谢谢您的配合。
个人基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
*
3.
请选择城市:
*
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
您目前从事的职业：
*
6.
您的学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
请填写疾病信息
*
7.
外院诊断
肺部结节或肿块
肺磨玻璃结节
纵膈结节
其他
*
8.
病灶部位【多选题】
左上叶
左下叶
右上叶
右中叶
右下叶
左侧
右侧
双侧
不清楚
*
9.
病灶大小（毫米mm）
*
10.
为何去做CT检查？
单位/个人体检发现
有症状发现
*
11.
最近有什么症状，或者第一次做CT前的症状【多选题】
咳嗽(干咳无痰)
咳痰：黄痰
咳痰：白痰
痰血：血丝
痰血：血块
发热
胸闷
声音嘶哑
乏力
无
*
12.
病灶/结节发现多久？（月）
*
13.
病灶/结节过去有没有变化？
变大
缩小
没变化
不清楚
*
14.
最近有没有抗感染治疗？
无
发病后曾有抗炎治疗
口服抗生素
静脉用抗生素
15.
如果上题有治疗，治疗天数是？（天）
16.
既往有哪些病史？【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
房颤
早搏
脑梗
脑出血
肺结核
其他
17.
所患疾病有过哪些治疗？目前疾病情况如何？
*
18.
是否有肿瘤家族史？
有
无
*
19.
目前体力情况，能否一口气从一楼爬楼梯到三楼？
可以，能胜任，中间不用停留
勉强可以，中间需要停留
完全爬不动
*
20.
走平路走快了，是否气急？
没问题，不气急
有点气急
走快了，气很急，需要休息
*
21.
过去有无做过手术？
无
有，手术名称：
*
22.
有无外伤史？
无
有，具体是：
*
23.
有无药物过敏史？
无
有，具体是：
*
24.
有无吸烟史？
无
有
*
25.
目前是否还在吸烟？
无
是,____年 ____包/天
心理状况一：请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案
*
26.
我觉得比平常容易紧张和着急
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
27.
我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
28.
我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
29.
我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
30.
我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
31.
我手脚发抖打颤
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
32.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
33.
我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
34.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
35.
我觉得心跳得很快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
36.
我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
37.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
38.
我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
39.
我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
40.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
41.
我常常要小便
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
42.
我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
43.
我脸红发热
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
44.
我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
45.
我做恶梦
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
心理状况二：请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，选择最适合您的答案。
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46.
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
47.
我觉得一天之中早晨最好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
48.
我一阵阵哭出来或觉得想哭
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
49.
我晚上睡眠不好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
50.
我吃得跟平常一样多
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
51.
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
52.
我发觉我的体重下降
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
53.
我有便秘的苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
54.
我心跳比平时快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
55.
我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
56.
我的头脑跟平常一样清楚
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
57.
我觉得经常做的事情并没有困难
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
58.
我觉得不安而平静不下来
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
59.
我对将来抱有希望
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
60.
我比平常容易生气激动
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
61.
我觉得作出决定是容易的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
62.
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
63.
我的生活过得很有意思
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
64.
我认为如果我死了别人会生活得好些
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
65.
我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
以下12个句子，每一个句子后面各有7个答案，请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
*
66.
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
67.
我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
68.
我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
69.
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
70.
当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
71.
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
72.
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
73.
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
74.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
75.
在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
76.
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
77.
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
以下12道题，每道题目有5个选项，请根据自己的实际想法来选择一个答案。
*
78.
治疗会加重个人和家庭的经济负担
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
79.
现在采取的治疗方案医疗费用太高
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
80.
花了钱，却达不到预期的治疗效果
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
81.
治疗费用造成较大的经济压力
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
82.
治疗过程中出现差错(打错针、发错药等)
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
83.
治疗的副作用会损害身体健康
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
84.
药物对自己病情无效或效果不好
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
85.
诊疗措施(特殊检查、治疗操作)损害身体
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
86.
治疗过程中出现其它并发症
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
87.
家人因长期照顾自己而出现厌倦情绪
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
88.
医院环境及氛围影响自身心理状态
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
*
89.
害怕医护人员不尊重或侮辱自己
非常不担心
不担心
不一定
担心
非常担心
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