明尼苏达生活质量评分表

明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）(CRT/CRD-D）

以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完21个问题后，在结果的选项无，很轻，轻，中，重，很重上打钩，表明您日常生活受到的影响程度。确定每个问题只有一个答案。

5-无 4-很轻微 3-轻微 2-稍明显 1-明显 0-很明显
1.
姓名：    年龄：岁
手机号码：*
*
2.
引起您的踝关节、下肢等部位的肿胀？
无
很明显
*
3.
使您在白天也要坐下或躺着休息？
无
很明显
*
4.
使您平地行走或爬楼梯有困难？
无
很明显
*
5.
使您做家务或庭院工作有困难？
无
很明显
*
6.
使您离家外出有困难？
无
很明显
*
7.
使您夜晚不能很好地睡眠？
无
很明显
*
8.
使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事？
无
很明显
*
9.
使您从事维持生计的工作有困难？
无
很明显
*
10.
使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好？
无
很明显
*
11.
使您难于进行性生活？
无
很明显
*
12.
使您饭量减少？
无
很明显
*
13.
使您感觉气短？
无
很明显
*
14.
使您感觉劳累、疲倦或没有精神？
无
很明显
*
15.
使您入院治疗？
无
很明显
*
16.
使您为接受医疗服务而花钱？
无
很明显
*
17.
药物治疗导致您出现不良反应？
无
很明显
*
18.
使您感觉自己是家庭或朋友的负担？
无
很明显
*
19.
使您感觉不能控制自己的生活？
无
很明显
*
20.
使您感觉焦虑、忧郁？
无
很明显
*
21.
使您难以集中注意力或记住事件？
无
很明显
问卷星提供技术支持
举报