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简明疼痛评估量表（BPI）
录音中...
*
1.
患者姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
1、大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
是
否
*
5.
请您在下图中选出您的疼痛部位
【多选题】
无
头部
前额，顶部，枕部，颞部
*
颈部
胸部
背部
腹部
腰部
臀部
左肩部
左上臂
左肘部
左前臂
左手掌
右肩部
右上臂
右肘部
右前臂
右手掌
左大腿
左膝盖
左小腿
左足
右大腿
右膝盖
右小腿
右足
*
6.
服用抗帕金森病药前后，疼痛是否有所不同
服药后，疼痛减轻
服药后，疼痛加重
服药前后，疼痛没有改变
*
7.
每次疼痛时需要吃止痛药？
需要，药物名称：
不需要
*
8.
2、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
9.
3、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
10.
4、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
11.
5、请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（不痛）
（最剧烈）
*
12.
6、在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
0
10％
20％
30％
40％
50％
60％
70％
80％
90％
100％
（无缓解）
（完全缓解）
*
13.
7、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
对日常生活的影响
（完全影响）
对情绪的影响
（完全影响）
对行走能力的影响
（完全影响）
对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（完全影响）
对与他人关系的影响
（完全影响）
对睡眠的影响
（完全影响）
对生活兴趣的影响
（完全影响）
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