儿童心理健康问卷

      您好！此问卷欲了解大家的生活、学习的情况和有关因素，主要用于科学研究。我们保证为您严格保守秘密，结果不做他用。您的回答对我们得出科学的结论非常重要，请放心如实填答。

      谢谢您的支持！
个人的基本信息
1.
一、您的年龄是（周岁）
2.
二、你的性别是
3.
三、父母的工作地点
4.
四、父母亲外出工作的情况
如果选第4项，就不用做下面的第五、第六题
1、父亲外出
2、母亲外出
3、父母亲都外出
4、父母亲都在本地
5.
五、父/母亲外出打工的时间
如果父母都外出的，而且不是一起外出的，就以外出时间最短的一方为准
1、2年以下
2、2年~5年
3、5年以上
6.
六、谁在家里照顾您的生活
1、父亲
2、母亲
3、爷爷/奶奶
4、其他人
7.
七、是否明白父母外出打工的原因?
1、明白
2、不太清楚
3、不明白
8.
八、经常和父母联系吗？
1、经常
2、偶尔
3、很少
4、几乎没有
9.
九、您和他们主要是怎么联系的？
1、打电话
2、写信
3、上网
4、其他
问卷
第一部分：自身需要

      这一部分是了解您的学习生活情况，请阅读每一题，这些题目描述了您学习生活中出现的种种情况，请根据描述与您实际情况的符合程度在数字上画“√”。（非常符合＝5，比较符合＝4，不能确定＝3，较不符合＝2，完全不符合＝1）
10.
1、总是能按时完成平时的作业
完全不符合
非常符合
11.
2、放学后有人会帮我辅导功课
完全不符合
完全符合
12.
3、课余时间经常上网
完全不符合
完全符合
13.
4、从未出现逃课的情况
完全不符合
完全符合
14.
5、非常喜欢上学
完全不符合
非常符合
15.
6、我认为老师的教学水平很好
完全不符合
非常符合
16.
7、学校老师经常对我进行家访
完全不符合
非常符合
17.
8、父母过问您的学习情况吗
完全不符合
非常符合
18.
9、我认为在手湿的情况下去插拔电源插头是安全的
完全不符合
非常符合
19.
10、放学后会有人接我回家
完全不符合
非常符合
20.
11、放学后我总是独自回家
完全不符合
非常符合
21.
12、我会在很热的夏天去河边游泳
完全不符合
非常符合
22.
13、我去河边游泳的时候总会和他人结伴
完全不符合
非常符合
23.
14、我经常受到欺负或人身伤害
完全不符合
非常符合
24.
15、经常有人教我安全防范的意识和措施
完全不符合
非常符合
第二部分：情绪调节

      以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，“从不”为1，“偶尔”为2，“有时”为3，“经常”为4，“总是”为5。请在最适合您本人情况的数字上画圈。
25.
1、专心于学习忘掉烦恼
从不
总是
26.
2、努力寻找解决问题的办法
从不
总是
27.
3、只当什么事情都没有发生过
从不
总是
28.
4、采取任其自然发展的态度
从不
总是
29.
5、与父母或其它成年人商量解决
从不
总是
30.
6、与类似情况的人相比较，自己觉得算不了什么
从不
总是
31.
7、吸取自己或他人的经验去解决问题
从不
总是
32.
8、向好朋友诉说心中的烦恼
从不
总是
33.
9、仔细分析问题，以便更好地认识它
从不
总是
34.
10、从有相同经历的人那里寻求安慰
从不
总是
35.
11、立即主动寻求别人的帮助
从不
总是
36.
12、默默忍受着心中的烦恼
从不
总是
37.
13、制订出克服困难的计划并按计划去做
从不
总是
38.
14、认为坏事中也有好的一面，事情总会慢慢好起来的
从不
总是
39.
15、通常都从好的方面想，能忍则忍
从不
总是
40.
16、多想想愉快的事情
从不
总是
41.
17、换一种环境，把我苦恼的事抛在脑后
从不
总是
42.
18、把挫折看作是锻炼的的好机会，从中获取经验
从不
总是
43.
19、借写日记来消除烦恼
从不
总是
44.
20、幻想自己已经解决了面临的困难
从不
总是
45.
21、注重行动，努力改变现状
从不
总是
46.
22、当实在解决不了的时候，曾经有过轻生的想法
从不
总是
47.
23、通过发泄来消除心中的不快
从不
总是
48.
24、向引起挫折的人和事发脾气，对着干
从不
总是
49.
25、把自己的苦恼告诉别人，希望得到别人的同情
从不
总是
50.
26、善于从失败中吸取教训
从不
总是
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