中学生心理健康问卷调查

您的性别：

男

女

您是否为独生子女

独生子女

非独生子女

您的生源地：

城镇

农村

您所在的年级：

初一

初二

高一

高二

您的父母最近一年的工作情况：

问卷一：
　　过去12个月内，你和你的家庭是否发生过下列事件?请仔细阅读下列每一个项目，根据事件给你造成的苦恼程度在选项上进行选择。请不要多选或漏选!

	未发生	发生过，没有影响	发生过，轻度影响	发生过，中度影响	发生过，重度影响	发生过，极度影响
1．被人误会或错怪
1．被人误会或错怪
2．受人歧视冷遇
2．受人歧视冷遇
3．考试失败或不理想
3．考试失败或不理想
4．与同学或好友发生纠纷
4．与同学或好友发生纠纷
5．生活习惯(饮食、休息等)明显变化
5．生活习惯(饮食、休息等)明显变化
6．不喜欢上学
6．不喜欢上学
7．恋爱不顺利或失恋
7．恋爱不顺利或失恋
8．长期远离家人不能团聚
8．长期远离家人不能团聚
9．学习负担重
9．学习负担重
10．与老师关系紧张
10．与老师关系紧张

	未发生	发生过，没有影响	发生过，轻度影响	发生过，中度影响	发生过，重度影响	发生过，极度影响
11．本人患急重病
11．本人患急重病
12．亲友患急重病
12．亲友患急重病
13．亲友死亡
13．亲友死亡
14．被盗或丢失东西
14．被盗或丢失东西
15．当众丢面子
15．当众丢面子
16．家庭经济困难
16．家庭经济困难
17．家庭内部有矛盾
17．家庭内部有矛盾
18．预期的评选(如三好学生)落空
18．预期的评选(如三好学生)落空
19．受批评或处分
19．受批评或处分
20．转学或休学
20．转学或休学

	未发生	发生过，没有影响	发生过，轻度影响	发生过，中度影响	发生过，重度影响	发生过，极度影响
21．被罚款
21．被罚款
22．升学压力
22．升学压力
23．与人打架
23．与人打架
24．遭父母打骂
24．遭父母打骂
25．家庭给你施加学习压力
25．家庭给你施加学习压力
26．意外惊吓，事故
26．意外惊吓，事故

问卷二：
下面是有关我们可能遇到的一些问题。每个问题有五种不同答案可供选择，请根据你自己的感受与每题陈述相符合的程度，选出一个相应的数字。请不要多选或漏选!

	完全不符合	比较不符合	说不清	比较符合	完全符合
1、失败总是让我感到气馁。
1、失败总是让我感到气馁。
2、我很难控制自己的不愉快情绪。
2、我很难控制自己的不愉快情绪。
3、我的生活有明确的目标。
3、我的生活有明确的目标。
4、经历挫折后我一般会更加成熟有经验。
4、经历挫折后我一般会更加成熟有经验。
5、失败和挫折会让我怀疑自己的能力。
5、失败和挫折会让我怀疑自己的能力。
6、当我遇到不愉快的事情时，总找不到合适的倾诉对象。
6、当我遇到不愉快的事情时，总找不到合适的倾诉对象。
7、我有一个同龄朋友，可以把我的困难将给他/她听。
7、我有一个同龄朋友，可以把我的困难将给他/她听。
8、父母很尊重我的意见。
8、父母很尊重我的意见。
9、当我遇到困难需要帮助时，我不知道该去找谁。
9、当我遇到困难需要帮助时，我不知道该去找谁。
10、我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长。
10、我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长。

	完全不符合	比较不符合	说不清	比较符合	完全符合
11、面临困难，我一般会定一个计划和解决方案。
11、面临困难，我一般会定一个计划和解决方案。
12、我习惯把事情憋在心里而不是向人倾诉。
12、我习惯把事情憋在心里而不是向人倾诉。
13、我认为逆境对人有激励作用。
13、我认为逆境对人有激励作用。
14、逆境有时候是对成长的一种帮助。
14、逆境有时候是对成长的一种帮助。
15、父母总是喜欢干涉我的想法。
15、父母总是喜欢干涉我的想法。
16、在家里，我说什么总是没人听。
16、在家里，我说什么总是没人听。
17、父母对我缺乏信心和精神上的支持。
17、父母对我缺乏信心和精神上的支持。
18、我有困难的时候会主动找别人倾诉。
18、我有困难的时候会主动找别人倾诉。
19、父母从来不苛责我。
19、父母从来不苛责我。
20、面对困难时，我会集中自己的全部精力。
20、面对困难时，我会集中自己的全部精力。

	完全不符合	比较不符合	说不清	比较符合	完全符合
21、我一般要过很久才能忘记不愉快的事情。
21、我一般要过很久才能忘记不愉快的事情。
22、父母总是鼓励我全力以赴。
22、父母总是鼓励我全力以赴。
23、我能够很好的在短时间内调整情绪。
23、我能够很好的在短时间内调整情绪。
24、我会为自己设定目标，以推动自己前进。
24、我会为自己设定目标，以推动自己前进。
25、我觉得任何事情都有其积极的一面。
25、我觉得任何事情都有其积极的一面。
26、心情不好也不愿意跟别人说。
26、心情不好也不愿意跟别人说。
27、我情绪波动很大，容易大起大落。
27、我情绪波动很大，容易大起大落。

问卷三：
　　下面的陈述是人们可能会出现的一些感受或想法。请根据自身经历与每题陈述相符合的程度，选出一个相应的数字。

	完全不同意	很不同意	有点不同意	不能确定	有点同意	很同意	完全同意
1、当我感到快乐的时候，我会尽量不表露出来
1、当我感到快乐的时候，我会尽量不表露出来
2、当面临一个会令我愤怒的情景时，我会改变自己看待问题的方式以减轻自己的愤怒。
2、当面临一个会令我愤怒的情景时，我会改变自己看待问题的方式以减轻自己的愤怒。
3、当我悲伤的时候，我会抑制这种情绪，不让他人知道我的真实感受。
3、当我悲伤的时候，我会抑制这种情绪，不让他人知道我的真实感受。
4、我不会表露我的情绪。
4、我不会表露我的情绪。
5、我会改变自己思考问题的方式，来减少自己对某人或某物的厌恶感。
5、我会改变自己思考问题的方式，来减少自己对某人或某物的厌恶感。
6、当感到恐惧的时候，我不会让自己的情感表露出来。
6、当感到恐惧的时候，我不会让自己的情感表露出来。
7、我会改变自己理解情境的方式，以控制自己的情绪。
7、我会改变自己理解情境的方式，以控制自己的情绪。
8、当我感到愤怒的时候，别人从表面上不会知道我内心很愤怒。
8、当我感到愤怒的时候，别人从表面上不会知道我内心很愤怒。
9、当面临一个会令我悲伤的情境时，我会换一个角度来思考问题以减轻自己的悲伤。
9、当面临一个会令我悲伤的情境时，我会换一个角度来思考问题以减轻自己的悲伤。
10、我会尝试着改变自己对周围环境的看法来使自己快乐一些。
10、我会尝试着改变自己对周围环境的看法来使自己快乐一些。
11、我会通过不让情绪表达出来的方式，以控制自己的情绪。
11、我会通过不让情绪表达出来的方式，以控制自己的情绪。
12、当面临一个会令我恐惧的情境时，我会改变自己对情境的看法以减少自己的恐惧感。
12、当面临一个会令我恐惧的情境时，我会改变自己对情境的看法以减少自己的恐惧感。
13、我会改变自己思考问题的方式，来调节自己的情绪。
13、我会改变自己思考问题的方式，来调节自己的情绪。
14、当我厌恶某人或某物时，我会抑制这种情感不让它表露出来。
14、当我厌恶某人或某物时，我会抑制这种情感不让它表露出来。

问卷四：
请根据你近一周以来的心情在相应的答案上进行选择。比如第1题是”感兴趣的“，如果您一周以来这种情绪比较多，那么请选择“比较多”。

	几乎没有	比较少	中等程度	比较多	极其多
1、感兴趣的
1、感兴趣的
2、心烦的
2、心烦的
3、精神活力高的
3、精神活力高的
4、心神不宁的
4、心神不宁的
5、劲头足的
5、劲头足的
6、内疚的
6、内疚的
7、恐惧的
7、恐惧的
8、敌意的
8、敌意的
9、热情的
9、热情的
10、自豪的
10、自豪的

	几乎没有	比较少	中等程度	比较多	极其多
11、易怒的
11、易怒的
12、警觉性高的
12、警觉性高的
13、害羞的
13、害羞的
14、备受鼓舞的
14、备受鼓舞的
15、紧张的
15、紧张的
16、意志坚定的
16、意志坚定的
17、注意力集中的
17、注意力集中的
18、坐立不安的
18、坐立不安的
19、有活力的
19、有活力的
20、害怕的
20、害怕的

问卷到此结束，非常感谢您的配合与支持！再次表示感谢，祝您生活和学习愉快！