生活质量评定量表（SF-12）及计分方法：

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姓名
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1、总体来说，您认为您现在的健康状况是：
(1) 非常好100
(2) 很好 75
(3) 好 50
(4) 一般 25
(5) 差0
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中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
(1) 有很大限制0
(2) 有一点限制50
(3) 没有任何限制100
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不休息下上几层楼梯？
(1) 有很大限制0
(2) 有一点限制50
(3) 没有任何限制100
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在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
(1) 会0
(2) 不会100
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在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
(1) 会0
(2) 不会100
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在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或者日常活动中实际完成的比想做的少？
(1) 会0
(2) 不会100
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在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您的工作或活动受限制？
(1) 会0
(2) 不会 100
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在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响？
(1) 完全沒有影响 100
(2) 有很少影响 80
(3) 有一些影响 60
(4) 有较大影响 40
(5) 有非常大的影响 20
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在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？
(1) 常常 100
(2) 大部份时间 80
(3) 很多时间 60
(4) 一般 40
(5) 只有很少时间 20
(6) 从来沒有0
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在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？
(1) 常常 100
(2) 大部份时间 80
(3) 很多时间 60
(4) 一般 40
(5) 偶尔有 20
(6) 从来沒有 0
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在过去四个星期里，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
(1) 常常0
(2) 大部份时间 20
(3) 很多时间 40
(4) 一般 60
(5) 偶尔有 80
(6) 从来沒有 100
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在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动(如探亲或访友)？
(1) 常常 0
(2) 大部份时间 20
(3) 很多时间 40
(4) 一般 60
(5) 偶尔有 80
(6) 从来没有 100
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填表日期
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