明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(明尼苏达大学,1986年)

以下问题是在最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。阅读完21个问题后,在结果的选项无,很轻,轻,中,重,很重上打钩,表明您日常生活受到的影响程度。确定每个问题只有一个答案。

“无”代表不受影响为“0”分

“很轻”代表受到偶尔的影响为“1”分

“轻”代表受到很少的影响为“2”分

“中”代表受到一定的影响为“3”分

“重”代表受到较多的影响为“4”分

“很重”代表受到极大的影响为“5”分.

1. 您的踝关节或腿出现肿胀?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
2. 使您在白天被迫坐下或躺下休息?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
3. 使您在步行或上楼梯困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
4. 使您在家中或院子里工作困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
5. 使您离开家出门困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
6. 使您晚上睡眠状况困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
7. 使您和您的朋友或家人一起做事困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
8. 使您做获得收入的工作困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
9. 使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
10. 使您的性生活困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
11. 使您对您喜欢的食物也吃的很少?
12. 使你有呼困难?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
13. 使您疲劳、乏力、或没有精力?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
14. 使您在医院住院?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
15. 使您因就医花钱?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
16. 使您因为治疗出现了副作用?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
17. 使您觉得自己是家人或朋友的负担?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
18. 使您觉得不能控制自己的生活?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
19. 使得您焦虑?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
20. 使您不能集中注意力或记忆力下降?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
21. 使您情绪低落?
A.否
B.很轻
C.轻
D.中
E.重
F.很重
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