三十七、PD-1（IBI308）单药或联合化疗治疗晚期、复发或转移性非小细胞肺癌患者招募

1、填写此问卷的是患者本人，患者家属还是患者的主治医生？ (单选题 *必答)

患者本人

患者家属

患者医生

2、患者姓名 (填空题 *必答)

3、患者手机号 (填空题 *必答)

4、患者家属姓名 (填空题 *必答)

5、患者家属手机号 (填空题 *必答 )

6、主治医生姓名 (填空题 )

7、医生手机号 (填空题 )

8、现就诊医院名称 (填空题 *必答)

9、科室 (填空题 *必答)

10、患者所在的城市是 (下拉填空题 *必答)

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11、患者年龄 (填空题 *必答)

12、患者性别 (单选题 *必答)

男

女

13、患者的目前的体力状态如何？ (单选题 *必答)

0：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

1：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。

3：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4：卧床不起，生活不能自理。

14、患者确诊的癌种为 (填空题 *必答)

15、患者既往基因检测结果： (填空题 *必答)

16、患者是否接受过含铂化疗或其他化疗？ (单选题 *必答)

是

不是

17、患者既往是否接受过抗PD-1、抗PD-L1、抗CTLA-4抗体或多西他赛治疗？ (单选题 *必答)

是

不是

18、患者既往是否有胃肠道穿孔和/或瘘管的病史？（单选题*必答题）

是

不是

20、中心选择 (单选题 *必答)

1 北京大学肿瘤医院北京

2 浙江大学附属邵逸夫医院杭州

3 浙江大学附属第一医院杭州

4 中国医科大学附属第一医院沈阳

5 上海胸科医院上海

6 上海肺科医院上海

7 浙江大学第一医院杭州