躯体化症状自评量表-毛氏量表

您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有：不存在

轻度：偶有几天存在或尚能忍受

中度：一半天数存在或希望缓解

重度：几乎每天存在或较难忍受

对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难：没有、轻度、中度、重度。

初始评分：基本正常≤29分；轻度30-39分；中度40-59分；重度≥60分
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头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
没有
重度
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睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多）
没有
重度
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易疲劳乏力、精力减退、
没有
重度
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兴趣减退、怕烦、情绪不佳、缺乏耐心
没有
重度
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心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
没有
重度
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易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
没有
重度
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敏感、习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法
没有
重度
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不易集中精神、注意力或思考能力下降、记忆力减退
没有
重度
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胃肠症状（腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦）
没有
重度
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疼痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）
没有
重度
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易悲伤或伤心哭泣
没有
重度
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手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷）
没有
重度
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视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
没有
重度
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激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓
没有
重度
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强迫感 （强迫思维、强迫行为）或失控感
没有
重度
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皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗
没有
重度
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常关注健康问题、担心自己及家人生病
没有
重度
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呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
没有
重度
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咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳塞、耳鸣
没有
重度
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易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
没有
重度
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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您目前从事的职业：
教育程度
使用药物
请输入您的评定日期：
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