静海区医院门诊患者满意度调查表

第一部分整体服务评价

一、您对我院的门诊整体服务是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

二、您对我院就医流程的便捷程度是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

三、请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在括号内：

1、综合医疗水平2、医生技术3、护士技术4、医护人员服务态度5、医护人员与患者沟通6、就医环境7、仪器设备8、就诊等候时间9、检验、化验服务10、后勤或物业服务

【请选择3项】

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好（最多选3项）：
a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好（最多选3项）：
b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题（最多选3项）：
b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题（最多选3项）：

第二部分就医环境管理评价

四、您对医院门前秩序（无小商小贩、私搭乱建等）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

五、您对医院车辆停放秩序（确保患者就医停车、配备规范停车交通设施、消防及急救通道通畅）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

六、您对医院治理打击医托号贩情况是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

七、您对医院治安管理（有保安人员执勤巡逻、无扒窃案件发生）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

八、您对门诊大厅的卫生状况（窗明几净、墙面整洁、地面无垃圾无痰迹、空气流通无异味等）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

九、您对医院门诊卫生间的卫生状况是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十、您对门诊大厅的安静程度是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十一、您对医院控烟管理（有明显禁烟标识、无吸烟现象）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十二、您在就诊过程中有无工作人员穿工作服吸烟现象：

有

无（

十三、您对医院候诊大厅便民设施配备（候诊椅、轮椅、平车、饮水、公用电话等）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十四、您对医院门诊秩序（疏导分流人员、高峰期就诊有序）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十五、您对医院就医标识明确方面（有就医流程示意图、指示标识规范醒目）是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十六、您对医院公示医疗收费标准情况是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

十七、在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调：

清楚

较清楚

不清楚

第三部分医护人员服务评价

十八、您对医生的服务态度、工作责任心是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

二十、您对医生保护患者隐私工作是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

二十二、您对导诊人员的服务（连续在岗、耐心仔细、正确引导等）是否满意：

二十三、您对急诊科、皮肤科、病理室、除痛科、镶牙室、理疗科、中医科、注射室工作人员的服务态度是否满意：（为了改进工作如有不满意情况请列出科室：

二十四、医生有没有介绍您到院外购药：

有

没有

请写出外购药品名称

二十五、医生有没有介绍您到其他医院进行检查项目：

有

没有

请写出院外检查项目

二十六、医务人员有没有向您私自收取检查、治疗费用，不开票据：

有

没有

请写私自收取费用的科室及人员姓名

第四部分窗口服务评价

二十七、您对挂号、交费、取药的等候时间长短是否满意：（为了改进工作如有不满意情况请列出科室：）

非常满意

满意

较满意

不满意（为了改进工作如有不满意情况请列出科室：）

二十八、您对挂号处的服务态度、工作责任心是否满意：

非常满意

满意

较满意

不满意

三十二、您对各项检查、化验的等候时间长短是否满意：

三十四、您对检查科室（放射、B超、CT、MRI、胃镜、心电图等）的服务态度、工作责任心是否满意：（为了改进工作如有不满意情况请列出科室：）

三十五、您对其他窗口科室（便民、取血室、司机体检、门诊办诊断证明盖章人员）的服务态度、工作责任心是否满意：

三十四、您对检查科室（放射、B超、CT、MRI、胃镜、心电图等）的服务态度、工作责任心是否满意：

三十五、您对其他窗口科室（便民、取血室、司机体检、门诊办诊断证明盖章人员）的服务态度、工作责任心是否满意：

三十六、您对本院就诊服务的建议和意见：

您的就诊科室：

您的姓名：

电话：