赴日就医咨询调查表-医疗助手

每一位患者的状况都不尽相同，特别是使用的疗法不一样及所产生的副作用也不同，医疗助手希望尽可能地提供一对一的专属咨询，减轻患者家属的焦虑。烦请填写此一表单，与我们联系。我们将在最短的时间跟您联系。

备注：您的资料将会保存在我们的资料库内，仅用于医疗助手联系以及申请医疗院所时使用。
1.
请输入患者姓名：    年龄：岁
电话：*
2.
请输入填写者姓名
本人请跳过此一问题
*
3.
请输入您和患者的关系
本人请跳过此一问题
*
4.
请输入患者性别
男性
女性
*
5.
请输入患者生日
*
6.
请输入患者的患部（以原发部位为主）
7.
是否有转移，若有转移请输入转移部位。
8.
何时被诊断出来
9.
现在看诊的医院
10.
请简述病情
何时发病，目前有哪些症状，有无疼痛，睡眠障碍...等等
11.
是否有使用以下治疗
若有使用请于后方填写时间或是使用哪种药物
放射线疗法
放射线疗法
外科手术
外科手术
化学疗法
化学疗法
靶向药物
靶向药物
免疫疗法
免疫疗法
基因疗法
基因疗法
不清楚
不清楚
12.
请问患者是否有以下疾病【多选题】
甲型肝炎
乙型肝炎
丙型肝炎
艾滋病HIV
梅毒
HTLV-1
无以上疾病
*
13.
有无对食物或药物产生过敏【多选题】
无
食物过敏
药物过敏
其他
14.
患者是否有重大疾病
像是糖尿病高、高血压等。若无请空白，谢谢！
*
15.
请输入您想要询问的问题
*
16.
请输入行为能力（PS）
PS0 无症状
PS1 有症状，完全步行，但对生活无影响
PS2 躺在床上的时间<50%
PS3 躺在床上的時間>50%
PS4 长期完全卧床 继续
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