成人分离焦虑问卷[复制]

亲爱的朋友：

您好！首先非常感谢您愿意抽时间再帮助我们填一次本问卷，本次您所填的问卷将用于该问卷开发的重测信度的测量，由于只在之前收回的几百份问卷中选取三十份进行重测测量，所以的您的帮助对于我们来说十分宝贵，希望您能认真填写~~本次问卷填写完将会设置小小的红包作为您的报酬，再次对您的帮助致以十万分感谢！！！

本项研究遵循以下原则：

（1）所有参与者均为自愿参加；

（2）对您提供的所有信息完全保密，我们只用于科学研究，请放心如实填写；

（3）您对此项研究及其结果享有知情权，如您想了解，可在问卷第一部分最后一题留下您的联系方式！

第二部分分离焦虑

13.

以下题目与你在亲密关系中的感受有关，请根据与你亲密的人的情况作答。每一道题有4个选项，即：
（1）从不；（2）偶尔；（3）经常；（4）总是。

	从不	偶尔	经常	总是
1.和亲密的人呆在家里你会更有安全感。
1.和亲密的人呆在家里你会更有安全感。
2.离开家几小时，对你而言很困难。
2.离开家几小时，对你而言很困难。
3.会在随身携带一些能使自己感到安全或得到慰藉的东西。
3.会在随身携带一些能使自己感到安全或得到慰藉的东西。
4.当需要离家进行一段长途旅行时，你就会感受到极大的压力。
4.当需要离家进行一段长途旅行时，你就会感受到极大的压力。
5.会做一些和亲密对象分离的噩梦，并感到痛苦。
5.会做一些和亲密对象分离的噩梦，并感到痛苦。
6.当要离开亲密的对象要外出旅行，你会体验到极大的压力。
6.当要离开亲密的对象要外出旅行，你会体验到极大的压力。
7.当日常的例程被打乱，你会变得很沮丧。
7.当日常的例程被打乱，你会变得很沮丧。
8.对和亲密的人的亲密程度感到担心。
8.对和亲密的人的亲密程度感到担心。
9.当要离开家去工作时，会出现一些躯体不适，如：头疼、胃疼、想吐等。
9.当要离开家去工作时，会出现一些躯体不适，如：头疼、胃疼、想吐等。
10.为了和人保持亲密，会说很多话。
10.为了和人保持亲密，会说很多话。

	从不	偶尔	经常	总是
11.会关心亲密的人的行踪，比如要去哪里。
11.会关心亲密的人的行踪，比如要去哪里。
12.晚上很难一个人入睡。
12.晚上很难一个人入睡。
13.如果能听到亲密的人的声音，就能更好地入睡。
13.如果能听到亲密的人的声音，就能更好地入睡。
14.当想到要离开亲密的人，你就会感到很痛苦。
14.当想到要离开亲密的人，你就会感到很痛苦。
15.会做一些关于离开家的梦，并感到很痛苦。
15.会做一些关于离开家的梦，并感到很痛苦。
16.会担忧亲密的人遇上重大疾病或事故。
16.会担忧亲密的人遇上重大疾病或事故。
17.当日常活动的改变影响了你和亲密对象的接触，会使你很沮丧。
17.当日常活动的改变影响了你和亲密对象的接触，会使你很沮丧。
18.会很担忧亲密对象的离开。
18.会很担忧亲密对象的离开。
19.如果卧室或家里开着灯，会更好入睡。
19.如果卧室或家里开着灯，会更好入睡。
20.（当亲密的人要离开家）你会尝试避免一个人呆在家。
20.（当亲密的人要离开家）你会尝试避免一个人呆在家。

	从不	偶尔	经常	总是
21.只要想到要离开亲密对象或亲密对象要离开自己，你就会感到恐慌。
21.只要想到要离开亲密对象或亲密对象要离开自己，你就会感到恐慌。
22.如果不能定期和亲密的人电话联系，就会感到焦虑。
22.如果不能定期和亲密的人电话联系，就会感到焦虑。
23.会担心如果亲密的人离开自己，自己可能将无法应对，无法继续生活下去。
23.会担心如果亲密的人离开自己，自己可能将无法应对，无法继续生活下去。
24.当要离开亲密对象，你会感到突发的焦虑，甚至于惊恐发作。
24.当要离开亲密对象，你会感到突发的焦虑，甚至于惊恐发作。
25.会对可能造成你和亲密对象分离的因素，存在过度的思考和担忧。
25.会对可能造成你和亲密对象分离的因素，存在过度的思考和担忧。
26.大家都反应你话比较多。
26.大家都反应你话比较多。
27.会担心自己现有的关系太过亲密，甚至可能会引发一些其他问题。
27.会担心自己现有的关系太过亲密，甚至可能会引发一些其他问题。

第三部分亲密关系&焦虑

14.

下面给出了许多句子,都是描述每个人在亲密关系中可能会有的感觉的。这不仅仅是在某一时期的感受，它针对的是你在亲密关系中常常体验到的感觉。在亲密关系中,你自己的一般的体验,与每个句子描述的情况有多大相似的地方? 请在下面的每个句子右边的评价值一栏中,在最适合的数值上划钩。请根据你最有可能产生的想法和情感回答问题.确保尽量真实准确得回答每个问题。选项为：
（1）完全不同意；（2）不同意；（3）有点不同意；（4）中立；（5）有点同意；（6）同意；（7）完全同意。

	完全不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	完全同意
1.我不喜欢告诉他/她（们）我内心深处的感觉
1.我不喜欢告诉他/她（们）我内心深处的感觉
2.我担心会被抛弃
2.我担心会被抛弃
3.我觉得与他/她（们）亲近是件惬意的事情
3.我觉得与他/她（们）亲近是件惬意的事情
4.我常常很担心我与他/她（们）的关系
4.我常常很担心我与他/她（们）的关系
5.当他/她（们）开始要跟我亲近时,我发现我自己在退缩
5.当他/她（们）开始要跟我亲近时,我发现我自己在退缩
6.我担心他/她（们）不会像我关心他/她（们）那样地关心我
6.我担心他/她（们）不会像我关心他/她（们）那样地关心我
7.当他/她（们）希望跟我非常亲近时,我会觉得不自在
7.当他/她（们）希望跟我非常亲近时,我会觉得不自在
8.我有些担心会失去他/她（们）
8.我有些担心会失去他/她（们）
9.我觉得对他/她（们）开诚布公,不是一件很舒服的事情
9.我觉得对他/她（们）开诚布公,不是一件很舒服的事情
10.我常常盼望伴侣能像我爱他/她（们）们那样强烈地爱我
10.我常常盼望伴侣能像我爱他/她（们）们那样强烈地爱我

	完全不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	完全同意
11.我想与他/她（们）亲近,但我又总是会退缩
11.我想与他/她（们）亲近,但我又总是会退缩
12.我常常想要与他/她（们）形影不离，但是这样常常会把他/她（们）吓跑
12.我常常想要与他/她（们）形影不离，但是这样常常会把他/她（们）吓跑
13.当他/她（们）与我过于亲密时，我会感到紧张
13.当他/她（们）与我过于亲密时，我会感到紧张
14.我担心一个人独处
14.我担心一个人独处
15.与我的他/她（们）分享我的个人想法和感受，我感到很自在
15.与我的他/她（们）分享我的个人想法和感受，我感到很自在
16.我想要与他/她（们）亲密无间的渴望，有时会把他们吓跑
16.我想要与他/她（们）亲密无间的渴望，有时会把他们吓跑
17.我试图避免与他/她（们）变得过于亲近
17.我试图避免与他/她（们）变得过于亲近
18.我需要我的伴侣一再地保证他/她（们）是爱我
18.我需要我的伴侣一再地保证他/她（们）是爱我
19.我觉得我比较容易与他/她（们）亲近
19.我觉得我比较容易与他/她（们）亲近
20.有时我感到我在强迫他/她（们）表达更多的情感和做出更多的承诺
20.有时我感到我在强迫他/她（们）表达更多的情感和做出更多的承诺

	完全不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	完全同意
21.我发现要让自己依赖他/她（们）是件困难的事情
21.我发现要让自己依赖他/她（们）是件困难的事情
22.我不是经常担心被他/她（们）抛弃
22.我不是经常担心被他/她（们）抛弃
23.我倾向于不跟他/她（们）过分亲密
23.我倾向于不跟他/她（们）过分亲密
24.如果我无法得到他/她（们）的注意和关心,我会心烦意乱或者生气
24.如果我无法得到他/她（们）的注意和关心,我会心烦意乱或者生气
25.我跟他/她（们）什么事情都讲
25.我跟他/她（们）什么事情都讲
26.我发现他/她（们）并不想像我想要的那样跟我亲近
26.我发现他/她（们）并不想像我想要的那样跟我亲近
27.我常常与他/她（们）讨论我遇到的困难和我的担忧
27.我常常与他/她（们）讨论我遇到的困难和我的担忧
28.当我没有他/她（们）时，我感到有些焦虑和没有安全感
28.当我没有他/她（们）时，我感到有些焦虑和没有安全感
29.我觉得依赖他/她（们）是很自在的事情
29.我觉得依赖他/她（们）是很自在的事情
30.当我的他/她（们）没有像我想要的那样陪伴着我时，我会感到很失落
30.当我的他/她（们）没有像我想要的那样陪伴着我时，我会感到很失落

	完全不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	完全同意
31.在需要的时候,我向他/她（们）求助,是很有用的
31.在需要的时候,我向他/她（们）求助,是很有用的
32.如果他/她（们）不能象我所希望的那样在我身边时, 我会很失落
32.如果他/她（们）不能象我所希望的那样在我身边时, 我会很失落
33.当我有需要时，向他/她（们）寻求帮助是有用的
33.当我有需要时，向他/她（们）寻求帮助是有用的
34.当他/她（们）不赞同我时,我觉得确实是我不好
34.当他/她（们）不赞同我时,我觉得确实是我不好
35.我会在很多事情上向他/她（们）求助,包括寻求安慰和得到承诺
35.我会在很多事情上向他/她（们）求助,包括寻求安慰和得到承诺
36.当他/她（们）不花时间和我在一起时,我会怨恨他/她（们）
36.当他/她（们）不花时间和我在一起时,我会怨恨他/她（们）

最后一部分自我概念清晰性

16.

请想象或回忆一下当你平时对自己的认识，你感觉自己是一个怎样的人。请仔细阅读每一条，然后根据该句话与您自己的实际情况相符合的程度，在最贴近自己情况的选项上进行勾选：
（1）非常不同意；（2）比较不同意；（3）不确定；（4）比较同意；（5）非常同意。

	非常不同意	比较不同意	不确定	比较同意	非常同意
1.我对自己的看法经常和其他人对我的看法相冲突。
1.我对自己的看法经常和其他人对我的看法相冲突。
2.我每天都会对自己有不同的看法。
2.我每天都会对自己有不同的看法。
3.我花费了很多时间来思考我到底是怎样一个人。
3.我花费了很多时间来思考我到底是怎样一个人。
4.有时我感觉我真实的自我并不是我所表现出来的那样。
4.有时我感觉我真实的自我并不是我所表现出来的那样。
5.有时我会反思我过去是一个怎样的人，但无法确定真实的我是怎样的。
5.有时我会反思我过去是一个怎样的人，但无法确定真实的我是怎样的。
6.我很少体验到我人格特点的不同侧面之间的冲突。
6.我很少体验到我人格特点的不同侧面之间的冲突。
7.有时我感到我对其他人的认识远胜于对自己的了解。
7.有时我感到我对其他人的认识远胜于对自己的了解。
8.我经常改变关于自己想法和认识。
8.我经常改变关于自己想法和认识。
9.如果让我来描述自己的人格特点，我每天的描述可能都不一样。
9.如果让我来描述自己的人格特点，我每天的描述可能都不一样。
10.即使我有意愿，我也很难同他人阐明真实的我是怎样的。
10.即使我有意愿，我也很难同他人阐明真实的我是怎样的。
11.总体而言，我清楚地知道我是谁，是一个怎样的人。
11.总体而言，我清楚地知道我是谁，是一个怎样的人。
12.我通常很难做出决定，因为我并不知道我想要什么。
12.我通常很难做出决定，因为我并不知道我想要什么。

非常感谢您填写本次问卷，对一名心理学准毕业生的毕业设计施与援手，祝您生活愉快，幸福安康！！！

17.

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	从不	很轻	中等	偏重	严重
1.神经过敏，心中不踏实
1.神经过敏，心中不踏实
2.发抖
2.发抖
3.无缘无故地感到害怕
3.无缘无故地感到害怕
4.感到害怕
4.感到害怕
5.心跳得厉害
5.心跳得厉害
6.感到紧张或容易紧张
6.感到紧张或容易紧张
7.一阵阵恐惧或惊恐
7.一阵阵恐惧或惊恐
8.感到坐立不安心神不宁
8.感到坐立不安心神不宁
9.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
9.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
10.感到要很快把事情做完
10.感到要很快把事情做完