健知教育儿童发育行为评估量表(注意力、读写力、感知觉发展)[顺德中心]

家长填写

本测评，是由美国范德比尔特注意力诊断报告家长测评表，香港初小学生读写障碍筛查量表，美国神经状况诊断和统计手册（DSM-IV标准）等核心内容组成，在阅读、书写、注意力、多动与冲动控制、感知觉发展、社交和心理6个部分对孩子进行专业评估。

家长根据孩子在日常学习、生活中是否存在如下的表现给予如实选择相应选项：

【非常符合】经常出现描述中的情况或与描述情况很相似

【一般符合】偶尔、有时出现描述中的情况或与描述情况相似

【不符合】几乎没出现过描述中的情况或与描述情况不符

【温馨提示】量表测评为初步了解孩童情况，对于可能出现的相关发育问题提出预警或建议，家长根据实际情况感觉填写即可，进一步评估可以预约到健知当地中心现场测评。

出生情况：

顺产

剖腹产

早产

学习成绩（学龄前儿童请选择中等）

	优秀	良好	中等	较差	很差
当前综合成绩
当前综合成绩
当前语文成绩
当前语文成绩
当前数学成绩
当前数学成绩
当前英语成绩
当前英语成绩
过去综合成绩（1-2年前）
过去综合成绩（1-2年前）

一、阅读理解方面（学龄前儿童如未识字跳过此项）

	非常符合	一般符合	不符合
1. 阅读速度明显慢于同年龄正常水平
1. 阅读速度明显慢于同年龄正常水平
2.书面理解能力比口头理解能力差（听比读好）
2.书面理解能力比口头理解能力差（听比读好）
3. 很多词语在说话时懂得运用，但却写不出来,书写能力比口语表达差很多（说比写好）
3. 很多词语在说话时懂得运用，但却写不出来,书写能力比口语表达差很多（说比写好）
4.阅读理解能力较同龄的学生差很多，难以理解或找不到重点
4.阅读理解能力较同龄的学生差很多，难以理解或找不到重点
5.朗读时不能流畅地读出一段话，偶尔读错字
5.朗读时不能流畅地读出一段话，偶尔读错字
6.朗读时因不懂读字而常常停顿（非生字）
6.朗读时因不懂读字而常常停顿（非生字）
7.朗读时混淆读音相近的字词，例如「波子」及「多士」
7.朗读时混淆读音相近的字词，例如「波子」及「多士」
8.朗读时喜欢摇头晃脑，或者需要手指或其它工具跟随辅助
8.朗读时喜欢摇头晃脑，或者需要手指或其它工具跟随辅助
9.朗读时有漏字或跳行的情況，或者会把词语前后颠倒
9.朗读时有漏字或跳行的情況，或者会把词语前后颠倒

二、书写表达方面&写作;（学龄前儿童如未识字跳过此项）

	非常符合	一般符合	不符合
10.书写、抄写速度慢，需要比别人更长时间来完成抄写作业
10.书写、抄写速度慢，需要比别人更长时间来完成抄写作业
11.书写时常犯错，例如漏写笔画，字体的结构不匀称，潦草，感觉吃力
11.书写时常犯错，例如漏写笔画，字体的结构不匀称，潦草，感觉吃力
12. 默写常常不及格，写错字或是字序颠倒或写反字
12. 默写常常不及格，写错字或是字序颠倒或写反字
13.抄写黑板时会漏字，或需要看一笔写一笔，或者只能看一个偏旁
13.抄写黑板时会漏字，或需要看一笔写一笔，或者只能看一个偏旁
14.同一个字在同一篇文章有多种不同的写法，有的错误，有的正确
14.同一个字在同一篇文章有多种不同的写法，有的错误，有的正确
15．作文、作句子只能勉强达意，文法上有错误
15．作文、作句子只能勉强达意，文法上有错误
16. 会漏字，例如[这很玩]漏了“好”字；或写多余的字，例如[这很非常好玩]多了“很”字
16. 会漏字，例如[这很玩]漏了“好”字；或写多余的字，例如[这很非常好玩]多了“很”字
17. 次序混乱，例如[今天上学不用]，把“上学”和“不用”顺序颠倒
17. 次序混乱，例如[今天上学不用]，把“上学”和“不用”顺序颠倒
18. 常写出界，对不齐作业本的行或格等
18. 常写出界，对不齐作业本的行或格等

三、注意力方面

	非常符合	一般符合	不符合
19. 经常不注意细节，在学校课业、日常生活及其它活动总经常犯粗心大意的错
19. 经常不注意细节，在学校课业、日常生活及其它活动总经常犯粗心大意的错
20. 注意力无法长时间集中于课业或游戏上（非电子游戏）
20. 注意力无法长时间集中于课业或游戏上（非电子游戏）
21. 别人和他（她）说话，他（她）经常没有注意听
21. 别人和他（她）说话，他（她）经常没有注意听
22.常常无法完成他人的指令，且无法完成学校课业，其它事情或任务
22.常常无法完成他人的指令，且无法完成学校课业，其它事情或任务
23. 对于组织活动或任务经常感到困难
23. 对于组织活动或任务经常感到困难
24. 经常逃避、厌恶或不甘心地从事较花心思的任务
24. 经常逃避、厌恶或不甘心地从事较花心思的任务
25.经常遗失所需之物（如玩具、书本、作业本、铅笔或工具）
25.经常遗失所需之物（如玩具、书本、作业本、铅笔或工具）
26. 较容易被外界刺激转移注意力
26. 较容易被外界刺激转移注意力
27. 经常在日常生活中丢三落四
27. 经常在日常生活中丢三落四

四、多动与冲动控制方面

	非常符合	一般符合	不符合
28. 手、脚常常不安地动来动去或坐不住
28. 手、脚常常不安地动来动去或坐不住
29.常常在课堂上或其他应该坐好的地方站起来
29.常常在课堂上或其他应该坐好的地方站起来
30. 经常在不适当的场合跑来跑去或爬来爬去（这在青少年或成人身上可能是个体受限制的不安感受）
30. 经常在不适当的场合跑来跑去或爬来爬去（这在青少年或成人身上可能是个体受限制的不安感受）
31. 常常很难静下来玩，或安静地从事活动
31. 常常很难静下来玩，或安静地从事活动
32. 经常处于活动状态，不安静
32. 经常处于活动状态，不安静
33. 常常话太多
33. 常常话太多
34. 常常在问题尚未说完前便抢先回答
34. 常常在问题尚未说完前便抢先回答
35. 从事的活动需轮流时，常不难烦等待
35. 从事的活动需轮流时，常不难烦等待
36. 常常中断及干扰别人，例如介入他人的谈话或游戏
36. 常常中断及干扰别人，例如介入他人的谈话或游戏

五、学习相关的感知觉功能方面（视空间感知/协调性/记忆力）

	非常符合	一般符合	不符合
37.分辨上下左右有困难或穿反拖鞋
37.分辨上下左右有困难或穿反拖鞋
38.方向感较差，需要较长时间才懂得前往校内或小区的特别教室，如音乐室，电脑室，管理处等
38.方向感较差，需要较长时间才懂得前往校内或小区的特别教室，如音乐室，电脑室，管理处等
39.倒转字母或词，如b 写成d，3写成E
39.倒转字母或词，如b 写成d，3写成E
40.体育表现差，跳绳、接球、抛球有困难
40.体育表现差，跳绳、接球、抛球有困难
41.音律感差，上音乐课时不能依一些简单的拍子打节拍
41.音律感差，上音乐课时不能依一些简单的拍子打节拍
42.与同龄学生比较，系鞋带，扣纽扣有困难或笨拙
42.与同龄学生比较，系鞋带，扣纽扣有困难或笨拙
43.记人名、地名感到困难，或者常遗失东西或忘记事情
43.记人名、地名感到困难，或者常遗失东西或忘记事情
44.记一些朗朗上口的儿歌或短诗也感到困难
44.记一些朗朗上口的儿歌或短诗也感到困难
45.记不得有关自己的资料，如电话号码，家庭地址等
45.记不得有关自己的资料，如电话号码，家庭地址等

六、情绪与社交方面

	差	一般	好
46.与父母之间关系如何？（是否听从父母安排）
46.与父母之间关系如何？（是否听从父母安排）
47．与玩伴之间关系如何？（是否容易与他人起冲突）
47．与玩伴之间关系如何？（是否容易与他人起冲突）
48．公众活动或游戏的积极参与情况如何？
48．公众活动或游戏的积极参与情况如何？
49.自信心如何，是否容易沮丧或放弃？
49.自信心如何，是否容易沮丧或放弃？
50.感到压力时的表现（差的表现如：发脾气，或说他头痛、胃痛等）
50.感到压力时的表现（差的表现如：发脾气，或说他头痛、胃痛等）

基本信息

孩子姓名：
孩子姓名：
是否接受电话回访咨询（是或否）：
是否接受电话回访咨询（是或否）：
年龄（周岁）：
年龄（周岁）：
就读年级（如：小学六年级）：
就读年级（如：小学六年级）：
联系人：
联系人：
联系电话：
联系电话：
联系邮箱（用于发布评估结果，建议使用QQ邮箱）：
联系邮箱（用于发布评估结果，建议使用QQ邮箱）：

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本测评由健知教育提供，健知教育国内领先的儿童注意力与读写力教育训练产品开发者，致力于为影响儿童学习的非智力因素（注意力不集中、读写困难、社交技能、行为与情绪控制、心理成长）提供专业、便捷的个性化干预训练课程和家长技术支持。
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