正念认知疗法（MBCT）课前调查表（北大六院心理中心）

亲爱的各位朋友，您好！

欢迎您前来参加正念认知疗法（MBCT）课程！

本课程是由牛津大学正念中心（OMC）等机构研发，是一种帮助康复期抑郁症患者预防复发的心理干预方法，也适用于一般人群的心理健康和情绪保健，目前已经受到全球医学界和心理学界的工作者的广泛认可。

课程目的在于教导人们运用自己内在的身心力量，增强从痛苦纠缠的情绪困扰中走出来的能力，为自己的身心健康积极做一些他人无法替代的事。

在课程开始前，这里有一个《课前调查表》，需要您花时间填写，以便我们更好地了解您。当然，我们认识到表格中问题的隐私性，请对所填表格的机密性放心，我们会做到严格保密！

感谢您填写此表！
*
1.
您的真实姓名：
*
2.
您的手机号码：
课程正式开始前，老师会选择部分人进行电话访谈，不针对所有人。
*
3.
您的微信昵称（便于对应）：
*
4.
您的性别：
男
女
*
5.
您所在的医院或单位：
*
6.
您的职务或工作内容：
*
7.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
8.
快递信息（地址、联系人、电话）
邮寄证书、发票
*
9.
您是否需要发票？
是
否
*
10.
发票抬头
*
11.
发票税号
12.
发票信息，也可以上传图片
选择文件( 不超过4M )
*
13.
您为什么报名参加本次课程（或您的期待）？
*
14.
您是否有过正念相关学习或练习经验？如有，请说明。
*
15.
您有亲密朋友吗？
是
否
*
16.
您睡眠质量状况怎样？
很差
差
一般
好
很好
*
17.
您锻炼身体吗？
是
否
*
18.
您酒精成瘾吗？
是
否
*
19.
您有毒品成瘾史吗？
是
否
*
20.
您目前被诊断有某种精神疾病或正在服用精神类药物吗？
是
否
*
22.
您目前在进行心理咨询/治疗吗？
是
否
*
23.
您以前过夜住过院吗？
是
否
*
25.
近一个月内，您曾经有过以下行为或想法吗？
是否
A.考虑自杀？
A.考虑自杀？
B.寻求医院精神科医生的救助？
B.寻求医院精神科医生的救助？
C.有打或伤害他人的冲动？
C.有打或伤害他人的冲动？
D.有砸碎或破坏物品的冲动？
D.有砸碎或破坏物品的冲动？
E.有过恐怖或惊恐发作？
E.有过恐怖或惊恐发作？
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26.
请花点时间回答下面三个问题：
A. 您最在意什么？
A. 您最在意什么？
B. 一生中曾带给您最愉快的是什么？
B. 一生中曾带给您最愉快的是什么？
C. 最困扰您的有哪些？
C. 最困扰您的有哪些？
*
27.
您是从哪儿得知此课程的
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28.
课程要求每天约30分钟的正念练习，这需要一定的自我承诺，您是否愿意投入时间练习？
非常愿意
比较愿意
说不清
不太愿意
非常不愿意
*
29.
在正式开始前，您还有什么话或重要信息想对老师说吗？
*
30.
《知情同意书》

本课程是八周正念认知疗法（MBCT）课程（网络），该课程源于英国牛津大学正念中心（OMC）。本课程的风险与收益在课程说明已解释给我。同时我也知悉，课程将包括正念冥想的技巧训练，以及温和式伸展（瑜伽）活动。

我知道，在每周上课或课后练习中，如果我认为自己无法完成这些技巧训练，或者我认为进行这些技巧训练是不明智的，那么，我没有义务必须参与这些技巧训练，也没有义务去完成有可能对我身体造成伤害的活动（如一些伸展瑜伽练习）。

此外，我知道我将要参加八周课程中的每次集中学习和正念日课程环节，以及在课程期间完成每天约30-45分钟的家庭练习。

授课老师：贾坤 
*
31.
《保密协议》

课程相关人员都将遵循保密原则，参与者所透露的任何个人隐私，课程相关人员都有为之保密的责任。

课程期间，我们会进行视频录像（录像不会提供给所有人，仅方便补课回看；补课不算考勤）。课程的录像资料不得做商用，不得上传到公共网络空间，不得传给与本次课程无关的其他人。

另外，本小组并非治疗性小组，不可取代药物和其它心理治疗，目前诊断有精神类障碍者请遵医嘱后参加，并请及时告知指导老师。如果参与者有严重伤害自己或他人的想法或行为时，应及时寻求亲友、咨询师等重要他人的帮助，并明确对指导老师予以说明，以便最大限度保证参与者及他人的生命安全。

授课老师：贾坤 
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