胃肠道症状评定量表（GSRS）

1.孩子的姓名-家长的姓名-爸爸&妈妈&祖父母&外祖父母：



2.孩子的性别：

男

女

3.孩子的出生日期：



4.请输入您的手机号码：



5.腹痛
身体不适，疼痛的主观感觉。疼痛的类型可以根据病人的描述和疼痛的性质，比如上腹痛，根据其典型的位置，可以认为是酸相关的症状，如同进食和抗酸药物缓解的特点一样；而疝气痛则通常程度较剧烈，位于下腹部；而持续性钝痛，通常为数小时，程度适中。

A. 无疼痛或一过性疼痛

B. 偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动

C. 疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动

D. 严重疼痛影响所有社会活动

6. 烧心
表现为胸骨后不适或烧灼感。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 无或一过性烧心

B. 偶发的短暂烧心

C. 频发的长时间的不适，需要治疗缓解

D. 持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解

7. 酸反流
表现为忽然发生的胃酸反流。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 无或短暂返流

B. 偶发的令人反感的返流

C. 天天返流一到两次；需要治疗缓解天天返流一到两次；需要治疗缓解

D. 天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解

8. 上腹部紧抽感
表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。假如不能进食或服药，抽吸感进展为疼痛。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 无或一过性的抽吸感

B. 偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物

C. 时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解

D. 持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物

9. 恶心和呕吐
代表恶心和由恶心加重到的呕吐。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A.无恶心

B.偶发的短暂不适

C.频发的长时间的恶心；无呕吐

D.持续的恶心；频繁的呕吐

10. 腹鸣
表现为腹部的隆隆声。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A.无或一过性的腹鸣

B.短暂偶发的腹鸣不适

C.频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动

D.持续的腹鸣，严重影响社会活动

11. 腹胀
表现为腹部气体膨胀。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A.无或一过性腹胀

B.短暂偶发的腹胀

C.频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制

D.持续不是严重影响社会活动

12. 嗳气
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 无或一过性的嗳气

B. 偶然发生的令人反感的嗳气

C. 频发的嗳气影响部分社会活动

D. 频繁的嗳气严重影响社会活动

13. 排气增多
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 排气没有增加

B. 短暂偶发的不适

C. 频发的时间延长的不适，影响部分社会活动

D. 发作次数增加严重影响社会活动

14. 排便减少
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 天天一次

B. 每三天一次

C. 每五天一次

D. 每七天一次或更少

15. 排便增多
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 一天一次

B. 一天三次

C. 一天五次

D. 一天七次或更多

16. 稀便
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 标准稠度

B. 略稀

C. 糊状的

D. 水样的

17. 硬粪
根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 标准稠度

B. 略硬

C. 硬粪

D. 硬粪且分节，偶然和腹泻相混

18. 排便紧迫感
表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 正常控制

B. 偶有排便紧迫干

C. 频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕的感觉，影响社会活动

D. 便失禁

19. 排便不尽感
表现为排便用力和排便不尽感。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

A. 无排便不尽感和费力感

B. 偶有排便困难；偶有排便不尽感

C. 明确的牌匾困难；通常伴有排便不尽感

D. 排便极度困难；常规的感觉排便不尽

20.补充说明(可说明上述题目选择时的特殊情况，没有填“无”即可)