ADHD评定量表（家长版）

*
儿童姓名
*
性别
男
女
出生年月日：*
年月日
学校：年级：*
目前身高：目前体重： 
联系电话：*
该儿童近半年表现符合下列哪一种情况？请画√表示（注意力）
*
1.在作业、工作或其它活动中犯粗心大意的错误
无
偶尔
常常
总是
*
2 在学习、工作和娱乐中难以保持注意力集中
无
偶尔
常常
总是
*
3 在与他人谈话时心不在焉、似听非听
无
偶尔
常常
总是
*
4 不能完成作业、家务或工作任务
无
偶尔
常常
总是
*
5 难以有条理地安排任务和活动
无
偶尔
常常
总是
*
6 不愿或者回避进行需要持续动脑筋的任务
无
偶尔
常常
总是
*
7 丢失学习和活动用品
无
偶尔
常常
总是
*
8 因外界刺激而容易分心
无
偶尔
常常
总是
*
9 经常在生活中健忘
无
偶尔
常常
总是
该儿童近半年表现符合下列哪一种情况？请画√表示（多动和冲动）
*
1 坐立不安，手脚不停拍打、扭动
无
偶尔
常常
总是
*
2 在该坐着的时候离开座位
无
偶尔
常常
总是
*
3 在不适宜的长河中跑来跑去、爬上爬下
无
偶尔
常常
总是
*
4 很难安静地参加游戏或课余活动
无
偶尔
常常
总是
*
5 一刻不停地活动，犹如被马达驱动一样
无
偶尔
常常
总是
*
6 讲话过多，喋喋不休
无
偶尔
常常
总是
*
7 在问题尚未问完前就抢着回答
无
偶尔
常常
总是
*
8 难以耐心等候
无
偶尔
常常
总是
*
9 打扰别人
无
偶尔
常常
总是
填表人姓名：
与孩子关系：
填表时间：*
宁夏妇幼保健院（宁夏儿童医院）
儿童保健中心 发育行为门诊
咨询电话：0951-7819591
问卷星提供技术支持
举报