老年人需求调查表

一、基本信息
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专/本科
本科及以上
*
4.
您的年龄段：
50~60
61~70
71~80
81~90
*
5.
您目前的婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
分居
*
6.
您的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女居住
与子女孙辈同住
由保姆照顾
其他
*
7.
您的子女有
1个
2个
3个
4个
其他
*
8.
现在主要由谁来料理您的日常生活
自己
配偶
子女（女婿、儿媳、孙辈）
其他亲友
邻居
保姆
养老服务
其他
*
9.
您离、退休之前/从事的职业是
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
农民/体力劳动者
军人
其他
*
10.
您的收入来源【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
其他
*
12.
您个人的每月支出大概在
500元以下
500~1000元
1000~1500元
2000~2500元
3000元以上
*
13.
您的业余爱好【多选题】
书画/乐器
体育运动
旅游
舞蹈/唱歌
棋牌
其他
*
14.
您的医疗保险是
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
全公费
全自费
商业保险
农村合作医疗
贫困救助
其他
二、身体健康状况
*
15.
您觉得自己的健康状况
健康
一般
差
*
17.
是否长期服药
是
药物名称
否
*
19.
您会定期做健康检查吗
会
偶尔
不会
*
21.
您觉得自己的睡眠质量好吗
很好
较好
一般
差
很差
*
22.
您有以下症状吗【多选题】
记忆力减退
头晕脑胀
视力障碍
行动不便
身体乏力
其他问题
*
23.
您的视力如何
很好
好
一般
较差
差
*
24.
您的听力如何
很好
好
一般
较差
差
*
25.
您的行动能力怎样
很好
好
一般
较差
差
*
26.
您平时饮食怎样
很好
好
一般
较差
差
*
27.
您每天是否规律用餐
是
否
*
28.
您是否抽烟喝酒【多选题】
抽烟
喝酒
不抽烟不喝酒
*
29.
近几年是否有跌倒史
1年内
大于1年小于2年
大于2年小于5年
5年以上
三、社交/心理需求
*
30.
您平时常参加什么社交活动【多选题】
跳广场舞
去找其他人聊天
找其他人打牌或下棋
参加社团或居委的活动
与好友结伴出游
探亲
其他
*
31.
您的外出频率
一周1次
一周2~3次
一周3~4次
一周5~6次
每天都外出
32.
您日常的活动地点【多选题】
待在家里
邻里串门
公园
社区服务中心
户外
其他
*
33.
您一般和谁参加休闲活动【多选题】
家人
社区邻居
以前的同事朋友
在活动中认识的新朋友
其他
*
34.
是否会选择老年人兴趣培训班
是
否
*
35.
您有心事一般向谁倾诉：【多选题】
老伴
子女或子孙女
老邻居或同事
亲戚朋友
社区工作者或志愿者
放在心里
其他
*
36.
您现在感到最困扰你的问题是：【多选题】
经济困难
日常起居无人照顾
老伴身体不好
和子女关系不好
无事情可以做
家里事情多
暂时没有
其他
37.
您日常与子女或家人的接触情况如何【多选题】
每天都有联络和倾谈
每个月都有几天联络或问候
偶尔的联络或节日相聚
较少联络或倾谈
没有联络
不适用（无子女或家人）
38.
您与邻居或朋友的接触情况【多选题】
经常接触
很少接触
偶尔接触
没有交往
*
39.
您与邻居朋友的关系
很好
较好
一般
较差
很差
*
40.
您赞成老年人再婚吗
非常赞成
比较赞成
不太赞成
非常不赞成
不关注
*
41.
对心理需求的自我评价
非常符合比较符合一般比较不符合非常不符合
1.想吃饱、穿暖
1.想吃饱、穿暖
2.有良好的生活环境
2.有良好的生活环境
3.希望避开情绪的痛苦
3.希望避开情绪的痛苦
4.希望避开可能贬低自己或使自己陷入失败、羞辱的困境
4.希望避开可能贬低自己或使自己陷入失败、羞辱的困境
5.希望有知心朋友
5.希望有知心朋友
6.希望得到他人的支持
6.希望得到他人的支持
7.渴望参加某个团体或组织
7.渴望参加某个团体或组织
8.希望比周围的人强大。并获得成功取得成绩
8.希望比周围的人强大。并获得成功取得成绩
9.想控制他人接受自己的建议或命令
9.想控制他人接受自己的建议或命令
10.希望获得文化知识
10.希望获得文化知识
11.希望改善文化娱乐活动，使生活更加丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养
11.希望改善文化娱乐活动，使生活更加丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养
12.乐意帮助他人
12.乐意帮助他人
13.渴望贡献，显示自己的存在
13.渴望贡献，显示自己的存在
*
42.
您希望得到他人的尊重与理解吗
非常希望
比较希望
一般希望
不希望
完全不希望
四、社区服务需求
*
43.
您对现在居住的社区满意吗
非常满意
比较满意
不大满意
很不满意
不关心
*
44.
您所在社区主要向社区老年人提供怎样的服务【多选题】
紧急救援服务
生活照料服务
医疗卫生保健服务
娱乐文化服务
权益保护服务
其他
*
45.
您所在社区有哪些设施【多选题】
老年人活动室
老年人图书室
老年人医疗保健室
社区养老院
健身器材/户外活动场所
老年社区服务机构
其他
*
46.
您希望社区能提供哪些服务项目【多选题】
网购指导
健身指导
就医指导
代办缴费
送饭/快递上门
法律援助
咨询服务
其他
*
47.
如果举办社区老年人活动，您对那些活动比较感兴趣【多选题】
健康体检
趣味运动会
手工艺小组
歌舞学习
茶话会
文化学习小组
其他
*
48.
您希望通过什么方式知道社区活动【多选题】
社区宣传栏
电话通知
工作人员当面告知
网络通知
人员互相转告
其他
五、电子设备的使用
*
49.
您使用的手机是智能手机吗
是
不是
*
50.
您每天使用手机的时间大约为
1小时以下
2~4小时
4~6小时
6小时以上
几乎不玩手机
*
51.
手机是您自己学会的还是家人朋友教的？
自己本身就会
自己自学
家人和朋友
其他
*
52.
您会使用什么方式在手机上与人沟通
打电话
视频通话
发短信、文字消息
发邮件
其他
*
53.
会关注一些老年人健康养生知识吗
会
不会
*
55.
现在您是否使用微信QQ等社交软件？
微信
QQ
不会用社交软件
其他
*
56.
您通常使用那种类型的软件【多选题】
购物类（淘宝、京东）
支付类（支付宝、微信）
视频播放类（爱奇艺、优酷）
娱乐类（抖音）
信息获取类（微博、新闻软件）
医疗服务类（手机挂号、缴费）
其他
*
59.
您怎样评价您使用软件的适应度？
非常好
好
一般
差
很差
*
60.
在日常生活中，您还会常用哪些功能？请提一下具体的软件名【多选题】
阅读新闻、文章、电子书等
医院就诊在线挂号
看闹钟/时间
搜索信息
其他
*
61.
您是否会操作手机基础设置（例如：调节手机声音、设置手机字体大小）
精通
一般
完全不会
*
62.
在手机上发送消息，会遇到困难吗
没有困难
有困难
*
64.
如果您忘记如何使用手机，您一般如何解决这个问题呢【多选题】
询问家人
自己摸索
去手机售后寻求帮助
问周围邻居或者陌生人
不使用此项功能
其他
*
65.
如果开展老年人手机常用功能/APP培训课程您愿意参加吗
愿意
不愿意
请填写原因
其他
请填写原因
*
66.
您想要学习那种类型的软件应用【多选题】
购物类（淘宝、京东）
支付类（支付宝、微信）
视频播放类（爱奇艺、优酷）
娱乐类（抖音）
信息获取类（微博、新闻软件）
医疗服务类（手机挂号、缴费）
其他
*
67.
如果开展培训课程您希望从中学习到什么内容【多选题】
手机基础操作
支付类软件使用
出行类软件使用
就医类软件使用
娱乐软件使用
其他
*
68.
日常生活中您感觉手机等电子设备安全吗？
非常安全
比较安全
一般
不安全
非常不安全
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