儿童健康状况调查表

       家长您好，幼儿在本次体检中评价为肥胖，特发此调查表，了解幼儿健康状况，以便更好的关注幼儿。
       请家长认真阅读医务室发给您的“健康关注”，让我们一起努力培养幼儿良好的生活、饮食习惯，支持幼儿健康成长，为幼儿身体素质的提高打下良好的基础！
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1.
幼儿的姓名
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2.
幼儿的性别
男
女
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3.
家庭其它肥胖成员
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4.
幼儿父亲身高（cm）和体重（kg)
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5.
幼儿母亲身高（cm）和体重（kg)
饮食习惯
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6.
幼儿每餐进食速度
小于20分钟
20-30分钟
大于30分钟
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7.
幼儿每餐食量的摄入
多
中
少
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8.
幼儿是否有夜食的摄入
有
无
喜爱食品
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9.
幼儿日常肉食品的摄入量
多
中
少
*
10.
幼儿日常油炸食品的摄入量
多
中
少
*
11.
幼儿日常洋快餐的摄入量
多
中
少
*
12.
幼儿日常甜饮料的摄入量
多
中
少
生活习惯
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13.
幼儿夜间睡眠时间平均几小时？
*
14.
幼儿是否早睡早起
经常
偶尔
运动习惯
*
15.
幼儿每日户外活动几小时？
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16.
幼儿运动方式【多选题】
追逐跑跳
登高爬梯
踢球或跳绳
散步
骑车
其它
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17.
幼儿运动强度
高
中
低
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18.
幼儿每周运动频次
≥5
4
≤3
您计划在将来给予幼儿哪些方面的关注
*
19.
饮食习惯
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20.
运动量及运动时间
*
21.
您需要幼儿园提供哪些健康方面的支持？
感谢您对幼儿园卫生保健工作的支持与配合！
问卷星提供技术支持
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