ADHD评估表（家长评测）

请根据孩子18岁以前的实际情况，选择每一项目所符合的程度。
儿童姓名：
性别：
男
女
请输入儿童的出生日期：
*
请输入联系手机号码：
一、ADHD评估量表

第一部分
*
1. 不注意细节或因粗心出错（如：在做作业中）
从不
偶尔
经常
总是
*
2. 难以在完成任务中保持注意
从不
偶尔
经常
总是
*
3. 当与他直接说话时似乎不在听
从不
偶尔
经常
总是
*
4. 不能遵循一系列指令，不能完成各种活动（并非不愿意或不理解）
从不
偶尔
经常
总是
*
5. 难以组织任务和各种活动
从不
偶尔
经常
总是
*
6. 躲避、不喜欢或不要做需动脑子的事情
从不
偶尔
经常
总是
*
7. 丢失完成任务或活动所必需的东西（如玩具、作业、铅笔、书）
从不
偶尔
经常
总是
*
8. 容易被噪音或其他刺激分心
从不
偶尔
经常
总是
*
9. 日常活动中易健忘
从不
偶尔
经常
总是
第二部分
*
10. 在座位上手脚不停地动
从不
偶尔
经常
总是
*
11. 当要求其坐在座位上时，擅自离开
从不
偶尔
经常
总是
*
12. 当要求其坐在座位上时，过多地跑动或爬动
从不
偶尔
经常
总是
*
13. 难以玩游戏或开始安静地游戏
从不
偶尔
经常
总是
*
14. 不停地动或犹如驱动的马达
从不
偶尔
经常
总是
*
15. 说话过多
从不
偶尔
经常
总是
*
16. 提问尚未结束，回答已冲出口
从不
偶尔
经常
总是
*
17. 轮流活动中难以等待
从不
偶尔
经常
总是
*
18. 打断或闯入别人的谈话或活动
从不
偶尔
经常
总是
第三部分
*
19．与成人争吵
从不
偶尔
经常
总是
*
20．发脾气
从不
偶尔
经常
总是
*
21．常对抗或拒绝成人的请求或规定
从不
偶尔
经常
总是
*
22．故意惹别人
从不
偶尔
经常
总是
*
23．把自己的错误或不良行为归咎于别人
从不
偶尔
经常
总是
*
24．易被别人激怒
从不
偶尔
经常
总是
*
25．易生气或怨恨别人
从不
偶尔
经常
总是
*
26．记恨并要报复别人
从不
偶尔
经常
总是
第四部分
*
27．恐吓、威胁或胁迫别人
从不
偶尔
经常
总是
*
28．发起身体上的争斗
从不
偶尔
经常
总是
*
29．用说谎摆脱忧虑或逃避责任（如：欺骗别人）
从不
偶尔
经常
总是
*
30．不经许可而逃学（缺课）
从不
偶尔
经常
总是
*
31．身体上粗暴待人
从不
偶尔
经常
总是
*
32．偷较贵重的东西
从不
偶尔
经常
总是
*
33．故意破坏他人东西
从不
偶尔
经常
总是
*
34．使用严重破坏他人的武器（如：球板、刀、砖、枪）
从不
偶尔
经常
总是
*
35．粗暴对待动物
从不
偶尔
经常
总是
*
36．故意放火造成破坏
从不
偶尔
经常
总是
*
37．强行闯入某人家、点或车内
从不
偶尔
经常
总是
*
38．未经许可夜不归宿
从不
偶尔
经常
总是
*
39．离家出走
从不
偶尔
经常
总是
*
40．强迫他人的性活动
从不
偶尔
经常
总是
第五部分
*
41．害怕、焦虑或忧虑
从不
偶尔
经常
总是
*
42．因怕犯错误而对新事物惧怕
从不
偶尔
经常
总是
*
43．感到无用或自卑
从不
偶尔
经常
总是
*
44．自责自己各种问题，感到内疚
从不
偶尔
经常
总是
*
45．感到孤独、无助
从不
偶尔
经常
总是
*
46．悲伤、不开心或抑郁
从不
偶尔
经常
总是
*
47．自我感觉强烈或容易窘迫
从不
偶尔
经常
总是
第六部分
*
48. 总的学习情况
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
49. 阅读
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
50. 书写
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
51. 算术
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
52. 与父母之间关系
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
53. 与兄弟姐妹关系
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
54．与同伴之间关系
优秀
中上
中等
有些差
很差
*
55．在有组织活动中的参与情况
优秀
中上
中等
有些差
很差
二、儿童多动症行为诊断量表
*
坐立不安,活动过多
无
偶尔有
比较多
非常多
*
上课时随便讲话或叫喊
无
偶尔有
比较多
非常多
*
上课时小动作多
无
偶尔有
比较多
非常多
*
注意力不集中,容易分心
无
偶尔有
比较多
非常多
*
兴奋激动,容易冲动,与人争吵
无
偶尔有
比较多
非常多
*
经常惹人或干扰他人活动
无
偶尔有
比较多
非常多
*
作业不认真,不能集中思想,边做边玩
无
偶尔有
比较多
非常多
*
做事不能有始有终
无
偶尔有
比较多
非常多
*
情绪改变快
无
偶尔有
比较多
非常多
*
集体活动时好占上风,争先恐后,不守纪律
无
偶尔有
比较多
非常多
*
学习成绩差或时好时坏
无
偶尔有
比较多
非常多
*
不爱惜东西,经常弄坏学习用品
无
偶尔有
比较多
非常多
*
说谎,骂人或打架
无
偶尔有
比较多
非常多
*
随便拿父母的钱,或在外有偷窃行为
无
偶尔有
比较多
非常多
*
逃学或旷课
无
偶尔有
比较多
非常多
*
要求必须立即满足
无
偶尔有
比较多
非常多
问卷星提供技术支持
举报