亚健康状态自评量表

*1.
您的姓名是？
*2.
您的性别是？
*3.
您的出生年月是
*4.
您的婚姻状况是？
*5.
您的文化程度是？
*6.
您的职业是？
*7.
您的工作年限是？
*8.
平均每日工作时长
*9.
近一个月来您有疲乏无力，很累的感觉吗？
*10.
您的疲乏在休息后是否能够得到缓解？
*11.
您在休息日或长假时，感到累，只想休息不想动吗？
*12.
压力大的时候您会感到特别累吗？
*13.
情绪好的时候您也容易感到累吗？
*14.
近一个月来，您的胃经常不舒服吗？
*15.
近一个月来，您有反酸(吐酸水)吗？
*16.
近一个月来，您有饱胀的感觉？
*17.
您的胃部感到怕冷吗？
*18.
进一个月来，您的入睡困难吗？
*19.
您平时睡着后做梦的情况如何？
*20.
近一个月来，您夜间睡着后易醒，且醒后难以再入睡吗？
*21.
您对自己睡眠满意程度如何？
*22.
您容易感冒吗？
*23.
您感冒后好得快吗？
*24.
您有这样那样的小病小疾吗？
*25.
您鼻塞流涕吗？
*26.
您容易打喷嚏吗？
*27.
您对食物或者常用药物过敏吗？
*28.
即使环境温度不高，您白天也常动不动就出汗吗？
*29.
您有睡着了出汗的现象吗？
*30.
近一个月来，您感到气短、呼吸急促吗？
*31.
您有一阵阵脸部发热或者燥热的感觉吗？
*32.
您容易口舌溃疡吗？
*33.
您有四肢冰冷冰冷的感觉吗？
*34.
您有腰部及膝盖怕冷的感觉吗？
*35.
您看东西(包括戴眼镜)时眼睛模糊吗？
*36.
近一个月来，您耳朵嗡嗡作响吗？
*37.
您牙齿松动吗？
*38.
近一个月来，您有咽喉不适的感觉吗？
*39.
近一个月来，您感到胸闷吗？
*40.
近一个月来，您有手脚麻木的感觉吗？
*41.
您头痛吗？
*42.
您颈部酸痛吗？
*43.
您膝关节或脚后跟酸痛吗？
*44.
近一个月来，您的身体有疼痛吗？
*45.
近一个月来，您有腰背疼痛吗？
*46.
您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
*47.
您有排便困难的感觉吗？
*48.
您排便需要药物帮助吗？
*49.
便秘是否成为您的担忧或困扰？
*50.
您有孤独感吗？
*51.
您常叹气吗？
*52.
您有想向别人倾诉苦闷的愿望吗？
*53.
您会责备自己吗？
*54.
您会觉得活着没意义，对生活失去兴趣吗？
*55.
近一月来，您有心情郁闷不舒畅的感觉吗？
*56.
您有心里不踏实的感觉吗？
*57.
您遇事容易紧张吗？
*58.
您会无缘无故感到担心或害怕吗？
*59.
近一月来，您常感到心烦意乱吗？
*60.
您做事的时候会不由自主的分心走神吗？
*61.
您处理自己所面临的问题时是否很有信心？
*62.
您对自己的未来有信心吗？
*63.
您对自己的人际关系感到满意吗？
*64.
日常生活中您感觉到安全吗？
*65.
您对自己目前学习，工作的适应情况如何？
*66.
您常有困难太多，自己不能克服的感觉吗？
*67.
您感觉到自己的生存压力大吗？
*68.
您是否感觉到社会发展的太快，常有自己不能适应的感觉吗？
*69.
您对自己的工作，生活感到担心吗？
*70.
您对自己近期所从事的职业满意吗？
*71.
您对自己的办事能力满意吗？
*72.
您对自己的性生活满意吗？
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