生活质量评定量表(SF-12)

下面的问题是询问你对自己健康状况的看法，您的感觉如何及您完成日常生活的能力如何。如果您没有把握回答问题，请选择一个最佳答案即可。
*1.
姓名：
*2.
体重：
*3.
身高：
下面是您做手术之前，根据自己的健康状况对自己进行评估
*4.
总体来说，做手术之前您认为您的健康状况是：
*5.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
*6.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，不休息的情况下上几层楼梯？
*7.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里，您会否因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
*8.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里的工作或日常生活中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
*9.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里，您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常生活中实际完成大的比想做的少？
*10.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您身体上的疼痛对您的日常生活（包括上班和家务)有多大的影响？
*11.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，你有多少时间感到新平气和？
*12.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您有多少时间感到精力充足？
*13.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
*14.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您社会活动（如探亲或访友）？
下面是做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：
*15.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：总体来说，您认为您现在的健康状况是：
*16.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或清洁地板，大保龄球，或者打太极拳？
*17.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：不休息下上几层楼梯？
*18.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您是否会因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
*19.
 做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
*20.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您的工作或活动受限制？
*21.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
*22.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您有多长时间感到新平气和？
*23.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您有多少时间感到精力充沛？
*24.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您有多长时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
*25.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：有多长时间由于您的身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲或访友）？
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：
*26.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估，总的来说，您认为现在的健康状况是：
*27.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
*28.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：不休息情况下上几层楼梯？
*29.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间内，您是否会因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
*30.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里的工作和日常活动中，您是否会因为身体健康的原因而令您的工作和活动受限制？
*31.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间内，您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常生活中实际完成的比想做的少？
*32.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大的影响？
*33.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，您有多少时间感到心平气和？
*34.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过的三个月时间里，您有多少时间感到精力充沛？
*35.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
*36.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社会活动（如探亲或访友）？
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：
*37.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：总体来说，您目前的健康状况是
*38.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
*39.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：不休息的情况下上几层楼梯？
*40.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您是否会因为身体健康的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
*41.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里的工作或日常活动中，您是否会因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
*42.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常活动中实际完成的比想做的少？
*43.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多的影响？
*44.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您有多少时间感到心平气和？
*45.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您有多少时间感到精力充足？
*46.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
*47.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您社交活动（如探亲或访友）?
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：
*48.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估:总的来说，您认为现在的健康状况是
*49.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
*50.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：不休息情况下上几层楼梯？
*51.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您是否会因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
*52.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
*53.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的1年里，工作和日常生活中您会因为情绪方面的原因（比如）感到沮丧或焦虑）而令您的工作或活动受到限制？
*54.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大的影响？
*55.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间感到心平气和？
*56.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间感到精力充足？
*57.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
*58.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲或访友）？
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