明尼苏达州心功能不全生命质量量表

1.
您的姓名：
2.
您的性别：
3.
您的住院号：
*4.
最近一个月，您的踝关节或腿出现肿胀?
*5.
最近一个月，心衰使您在白天被迫坐下或躺下休息?
*6.
最近一个月，您在步行或上楼困难?
*7.
使您在家中或院子里工作困难?
*8.
最近一个月，心衰使您离家出门困难?
*9.
最近一个月，您晚上睡眠状况困难?
*10.
最近一个月，您和您的朋友或家人一起做事困难?
*11.
最近一个月，您获得收入的工作困难?
*12.
最近一个月，心衰使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难?
*13.
最近一个月，心衰使您的性生活困难?
*14.
最近一个月，心衰使您对您喜欢的食物也吃的很少?
*15.
最近一个月，您有呼吸困难?
*16.
最近一个月，心衰使您疲劳、乏力、或没有精力?
*17.
最近一个月，心衰使您在医院住院?
*18.
最近一个月，心衰使您因就医花钱?
*19.
最近一个月，心衰使您因为治疗出现了副作用?
*20.
最近一个月，心衰使您觉得自己是家人或朋友的负担?
*21.
最近一个月，心衰使您觉得不能控制自己的生活?
*22.
最近一个月，心衰使得您焦虑?
*23.
最近一个月，心衰使您不能集中注意力或记忆力下降?
*24.
最近一个月，心衰使您情绪低落?
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