大同学校学生心理健康调查（心理委员填写）

*1.
【W4】中学生心理健康调查(心理委员填写)
2.
该同学的姓名：
*3.
该同学的性别
*4.
我们所在的年级
5.
我们所在的班级(数字即可，如“3”代表3班)：
*6.
该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法？
*7.
该同学近期有没有和父母发生冲突？
*8.
该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击？
*9.
该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
*10.
该同学最近有没有遭到他人欺辱？
*11.
该同学家里近期有没有出现经济困难问题？
*12.
该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？
*13.
该同学近期有没有患上重大疾病？
*14.
该同学近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
*15.
该同学近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)？
*16.
该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为？
*17.
该同学近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题？
*18.
该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划？
*19.
该同学近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？
*20.
该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
*21.
该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
*22.
该同学近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？
*23.
你有没有觉得该同学近期反应迟钝，难以和他人有效交流？
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