依从性量表

亲爱的病友同志：
        为了提升住院患者规范用药依从性，促进用药安全及用药质量，我科于2020年开展一项持续质量改进项目，需要了解您的服药相关信息，请您花费数分钟的宝贵时间如实帮助填写以下内容，谢谢您的配合！
*1.
性别：
*2.
年龄：
*3.
受教育程度：
*4.
职业状态：
*5.
经济(月收入)： 
*6.
居住地：
*7.
住院费用支付方式： 
*8.
住院陪护：
*9.
服药种类：
*10.
既往服药史：
服药相关信念问卷
*11.
我讨厌服药。
*12.
我的病是慢性病，长期吃药对我帮助不大。
*13.
药物会很好的控制我的病情，不用经常住院。
*14.
一旦感觉好了，我就不用需要吃药了或者可以少吃点了。
*15.
我的病偶尔不吃药也没关系。
*16.
医生开的药吃完了就不用在吃了。
*17.
我觉得医生开的药种类太多了，没必要全部都吃。
*18.
我吃的药有副作用，身体会不舒服。
*19.
我担心长期吃西药会伤身体。
*20.
我担心长期吃药会对药物产生依赖。
*21.
长期吃药花费太多了。
*22.
每天吃药会给我的生活带来很多不方便。
服药不依从筛查表
以下表内共含4 个问题，是为了掌握您过去30 天的服药状况，望您对每项问题进行仔细阅读，并基于自身客观状况，于“是”、‘‘否’’回答下相应划勾“√"。
*23.
您是否存在忘记服药情况？
*24.
您是否存在偶尔忽视服药情况？
*25.
您在自觉症状缓解时是否有过停药行为？
*26.
您在服药后自觉症状比先前更差时是否有过停药行为？
服药依从性调查表
在过去30天中：
*27.
您______天严格遵医嘱服药次数进行服药
*28.
您______天严格遵医嘱服药天数进行服药
*29.
您______天严格遵医嘱时间准时服药的天数？
*30.
您多久间断1 次？
*31.
您是否遵照医师规定的种类服药？
*32.
您是否忘记服药_______
用药自我效能量表
*33.
您对个人坚持按医嘱服用药物制剂有多大的信心？请您基于自身想法于对应的圈内画“√”
*34.
您认为自身坚持按医嘱服用药物存在多大想法？请您基于自身想法于对应的圈内画“√”
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