铜仁中学生心理量表

亲爱的同学：
      您好！谢谢您抽空填写问卷！
      这份问卷是想了解您的心情和感受，不是测验智力和学习能力的，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分。前面是您的基本信息；后面的问卷中，每道题只有“是”和“否”两个选项，请按照你平时所想的如实回答。
        谢谢！
* 姓名
* 儿童编号
【请询问来访的评估人员填写】
* 性别
* 生日：
* 您现在上几年级？
* A
是否
1 你晚上睡觉时，是否总想着明天的功课？
2 老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？
3 你是否一听说“要考试”心里就紧张？
4 你考试成绩不好时，心里是否感到不快？
5 你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？
6 考试时，当你想不起来之前掌握的知识时，你是否会感到焦虑？
7 你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？
8 你是否一遇到考试，就担心会考坏？
9 你是否希望考试能顺利通过？
10 你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？
11 你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？
12 你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？
13 你是否认为你比别人更担心学习？
14 你是否做过考试考坏了的梦？
15 你是否做过学习成绩不好时，受到照顾者或老师训斥的梦？
* B
是否
16 你是否常常觉得有同学在背后说你坏话？
17 你受到照顾者评判后，是否总是想不开，放在心上？
18 你在游戏或与别人的竞争中输给对方，是否就不想再干了？
19 人家在背后议论你，你是否感到讨厌？
20 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？
21 你是否很担心叫你担任班干部？
22 你是否总是觉得好像有人在注意你？
23 在学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？
24 你受到评判时，心里是否总是不愉快？
25 你受到老师评判时，心里是否总是不安？
* C
是否
26 同学们在笑时，你是否不会跟着笑？
27 你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩？
28 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？
29 你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？
30 同学们在交谈时，你是否不想加入？
31 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？
32 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？
33 你的朋友是否很少？
34 你是否不喜欢同别人谈话？
35 在人多的地方，你是否觉得很怕？
* D
是否
36 你在排球.篮球.足球.拔河.广播操等体育比赛输了时，是否一直认为自己不好？
37 你受到批评后，是否总是认为自己不好？
38 别人笑你的时候，你是否会认为是自己不用功的缘故？
39 你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？
40 你失败的时候，是否总是认为是自己的责任？
41 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？
42 你在乒乓球.羽毛球.篮球.足球.拔河.广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？
43 碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？
44 你是否有时会后悔，那件事不做就好？
45 你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？
* E
是否
46 你心里是否总想为班级做点好事？
47 你学习的时候，思想是否经常开小差？
48 你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？
49 碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？
50 你是否非常担心有人生病或死去？
51 你是否在梦里见到过死去的人？
52 你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？
53 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？
54 你是否担心会发生什么意外的事？
55 你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？
* F
是否
56 你手上是否经常出汗？
57 你害羞时是否会脸红？
58 你是否经常头痛？
59 你被老师提问时，心里是否总是很紧张？
60 你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳？
61 你是否很容易疲劳？
62 你是否很不愿吃药？
63 晚上你是否很难入梦？
64 你是否觉得身体好像有什么毛病？
65 你是否经常认为自己的身型和面孔比别人难看？
66 你是否经常觉得肠胃不好？
67 你是否经常咬指甲？
68 你是否舔手指头？
69 你是否经常感到呼吸困难？
70 你去厕所的次数是否比别人多？
* G
是否
71 你是否很害怕到高的地方去？
72 你是否害怕很多东西？
73 你是否经常做噩梦？
74 你胆子是否很小？
75 晚上你是否很怕一个人在房间里睡觉？
76 你乘车穿过隧道或高桥时，是否很怕？
77 你是否喜欢晚上开着灯睡觉？
78 你听到打雷声是否非常害怕？
79 你是否非常害怕黑暗？
80 你是否经常感到后面有人跟着你？
* H
是否
81 你是否经常生气？
82 你是否不想得到好的成绩？
83 你是否会突然想哭？
84 你以前是否说过谎话？
85 你有时是否觉得，还是死了好？
86 你是否一次也没有失约过？
87 你是否经常想大声喊叫？
88 你是否不愿说出别人不让说的事？
89 你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？
90 你是否总是很有礼貌？
* I
是否
91 你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？
92 老师或父母说的话，你是否都照办？
93 你心里不开心，是否会乱丢.乱砸东西？
94 你是否发过怒？
95 你想要的东西，是否就要一定拿到手？
96 你不喜欢的课，老师提前下课，你是否感到特别高兴？
97 你是否经常想从高的地方跳下来？
98 你是否无论对谁都很亲近？
99 你是否会经常急躁得坐立不安？
100 对不认识的人，你是否会都喜欢？
您有什么想与我们特别分享的吗？有，请填写在下面；没有，无需作答。谢谢！
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