RBANS记录表(最终)

**请注意：如果题目不适用或未填，数值型请填“9999”，文本型请填“不详”**
一、基本信息
*1.
您的姓名：
*2.
您的年龄：
*3.
您的性别：
*4.
您的民族：
*5.
您的学历：
（小学、初中、高中、大学、研究生 等等）
*6.
检查者：
*7.
检测日期：
*8.
病历号（问卷编号）：
二、词汇学习
9.
指导语（第一遍）：我将阅读以下一些词汇，请仔细听，等我阅读完成后请重复，您尽可能凭记忆说出我刚才阅读的词汇，能说多少说多少，词汇排列没有固定的顺序；
指导语（第1~4遍）：我再阅读一遍，请仔细听，等我阅读完成后请复述。
评分标准：每复述正确一个记1分。 [多选题]
商场包裹肘部苹果故事地毯泡沫公路马鞍尘土合计（勾选即可备注）
第一遍得分（0或1分）
第二遍得分（0或1分）
第三遍得分（0或1分）
第四遍得分（0或1分）
*10.
词汇学习总得分：
三、故事复述
11.
指导语（第1遍）：我现在要讲述一个短小的故事，请仔细听，等我讲完后，请复述；请根据记忆，尽可能讲述故事的内容。
指导语（第2遍）我将刚才的故事再讲一遍，请按照刚才的要求复述。
评分标准：正确复述故事的每一个关键词记1分。
故事：某年的五月四日，是一个星期二，某城市的南京路响起三次火灾警报，在消防员到来扑灭火灾前，有两家宾馆一家饭店被烧毁。
 [多选题]
记录插入和改变情节（勾选即可备注）第一遍得分第二遍得分合计（勾选即可备注总得分）
五月
四日
星期二
南京路
三次
火灾报警
消防员
扑灭
两家
宾馆
饭店
烧毁
*12.
故事复述总得分：
四、图片临摹
13.
图片临摹（限时4分钟）
14.
将画图页呈现给受试者，并让其看刺激小册上的图形，要求受试者照着此图在画图页上正确画出该图。告诉受试者，画图有时间限制，评分是根据画的图的正确性而定的。
评分标准：如果图画正确完整请勾选，位置关系正确请勾选，否则不勾选。如果每项有得分，请勾选并备注对应得分情况！！！
 [多选题]
图画正确完整图形位置关系得分（请勾选并备注得分）
1.长方形画： 线条直且没有中断；90°直角；两底边边长比两边边长长25% 位置：角度旋转不超过15°
2.对角线画： 线条直且没有中断，两线大致互相平分。位置：线条末端正好与长方形的角吻合，两者没有明显的交叉或分离
3.水平线画： 线条直且没有中断，长度不超过长方形底边长的1/2。位置：以正确的角度大致平公长方形的左半边
4.大圆画： 封闭的圆形；直径大约是长方形宽的1/4-1/3。位置：在长方形内相应的位置；没有与图形的任何一边相交或相切
5.三小圆画： 封闭的圆形；大小一致；三角形位置；彼此无相交或相切。位置：在长方形内相应的位置；没有与图形的任何一边相交或相切；三角形位置，旋转不超过15°
6.正方形画： 图形全封闭；线条直且没有中断90°直角；边长是长方形宽的1/4-1/3。位置：在长方形内相应的位置；没有与图形的任何一边相交或相切；旋转不超过15°
7.曲线画： 曲线的两部分大致对称，长度大致相同；曲线的方向正确。位置：曲线两端正好在一条对角线上；没有与图形的其他任何部分相交或相切
8.长方形外的十字形画： 垂直线与长方形的一边平行；长度大于长方形宽的1/2;水平线与垂直线成90°，长度是是垂直线的20-50%。位置：水平线与长方形在其宽的2/3以上顶部以下部位相交但不穿透长方形
9.三角形画： 左侧的角在60-100°之间；两条边线直，无中断，相交成一点。位置：大致在长方形左侧边的中部
10.箭头画： 线条直，没有中断；形成箭头的两条长度大致相等，不超过主线的1/3。位置：箭头位置合适，看上去像是对角线的延伸
*15.
图片临摹总得分：
五、线条定位
16.
线条定位
*17.
线条定位总得分：
六、图画命名
18.
图片命名 [多选题]
要求受试者给每幅画命名。只有当图画能引起明显误解时才能给予提示。
评分标准:正确命名（包括根据提示回答正确的）一个记一分。
回答（勾选即可备注）得分
1.椅子一件家具
2.铅笔用来写东西
3.井从中可以打出水来的
4.长颈鹿一种动物
5.帆船在水面上使用的（如回答“船”时要问哪种船）
6.炮一种在战争中使用的武器
7.钳子一件工具
8.小号一件乐器（回答“短号”也正确）
9.晒衣架用手把衣服固定在绳子上的
10.风筝它可以在空中飞起来的
*19.
图片命名总得分：
七、语义流畅性测验（限时60秒）
20.
语义流畅性测验：
*21.
语意流畅性测验总得分：
八、数字广度
22.
数字广度：
*23.
数字广度总得分：
九、编码测试
24.
编码测试
*25.
编码测试总得分：
十、词语回忆
26.
指导语：你还记得在测验一开始我给你读的词组吗？现在请你尽可能多的告诉我你记得的词组。
评分标准：每正确回忆一个词组记1分。 [多选题]
回答（勾选即可备注）得分
商场
包裹
肘部
苹果
故事
地毯
泡沫
公路
马鞍
尘土
*27.
词语回忆总得分：
十一、词语再识
28.
词语再识：
*29.
词语再识总得分：
十二、故事回忆
30.
指导语：还记得在前面我讲述过的一则关于火灾的小故事吗？现在请你根据记忆，尽可能讲述故事内容。
评分标准：正确回忆故事的每一个关键词记1分。
故事：某年的五月四日，是一个星期二，某城市的南京路响起三次火灾警报，在消防员到来扑灭火灾前，有两家宾馆一家饭店被烧毁。（主试不要阅读） [多选题]
记录插入和改变情节（勾选即可备注）得分
五月
四日
星期二
南京路
三次
火灾报警
消防员
扑灭
两家
宾馆
饭店
烧毁
*31.
故事回忆总得分：
十三、图形回忆
32.
指导语：还记得前面要你画的那张图吗？现在凭记忆，我想让你再画一遍。如果你记得图的某一部分，但不能确定在图中的具体位置，请你也画出来，把你记得的尽可能多的画出来。
评分标准：图画的正确和完整1分，位置关系正确1分。
33.
将画图页呈现给受试者，并让其看刺激小册上的图形，要求受试者照着此图在画图页上正确画出该图。告诉受试者，画图有时间限制，评分是根据画的图的正确性而定的。
评分标准：如果图画正确完整请勾选，位置关系正确请勾选，否则不选。如果每项有得分，请勾选并备注对应得分情况！！！ [多选题]
图画正确完整图形位置关系得分（请勾选并备注得分）
1.长方形画： 线条直且没有中断；90°直角；两底边边长比两边边长长25% 位置：角度旋转不超过15°
2.对角线画： 线条直且没有中断，两线大致互相平分。位置：线条末端正好与长方形的角吻合，两者没有明显的交叉或分离
3.水平线画： 线条直且没有中断，长度不超过长方形底边长的1/2。位置：以正确的角度大致平公长方形的左半边
4.大圆画： 封闭的圆形；直径大约是长方形宽的1/4-1/3。位置：在长方形内相应的位置；没有与图形的任何一边相交或相切
5.三小圆画： 封闭的圆形；大小一致；三角形位置；彼此无相交或相切。位置：在长方形内相应的位置；没有与图形的任何一边相交或相切；三角形位置，旋转不超过15°
6.正方形画： 图形全封闭；线条直且没有中断90°直角；边长是长方形宽的1/4-1/3。位置：在长方形内相应的位置；没有与图形的任何一边相交或相切；旋转不超过15°
7.曲线画： 曲线的两部分大致对称，长度大致相同；曲线的方向正确。位置：曲线两端正好在一条对角线上；没有与图形的其他任何部分相交或相切
8.长方形外的十字形画： 垂直线与长方形的一边平行；长度大于长方形宽的1/2;水平线与垂直线成90°，长度是是垂直线的20-50%。位置：水平线与长方形在其宽的2/3以上顶部以下部位相交但不穿透长方形
9.三角形画： 左侧的角在60-100°之间；两条边线直，无中断，相交成一点。位置：大致在长方形左侧边的中部
10.箭头画： 线条直，没有中断；形成箭头的两条长度大致相等，不超过主线的1/3。位置：箭头位置合适，看上去像是对角线的延伸
*34.
图形回忆总得分：
十四、分值转换页
35.
分值转换页
36.
Supplemental Discrepancy Analysis Page
37.
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