小学生心理健康调查（班主任填写）

本问卷旨在了解你们班里学生近期的心理健康状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中的一个或一个以上的项目中有明显的表现，就请您根据该同学的实际情况完成问卷
*1.
该生的姓名
*2.
该生的性别
*3.
该生的年级
*4.
该生的班级（数字即可，如“3”代表3班）
*5.
该生近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率下降等，表达对学习压力增大而难以承受的想法？
*6.
该生近期有没有和父母发生冲突？
*7.
该生近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击？
*8.
该生近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
*9.
该生最近有没有遭到他人欺辱？
*10.
该生家里近期有没有出现经济困难问题？
*11.
该生近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？
*12.
该生近期有没有患上重大疾病？
*13.
该生近期有没有对以往兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
*14.
该生近期有没有表现出冲动失控的言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等）?
*15.
该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为？
*16.
该生近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题？
*17.
该生近期有没有表达过自杀的想法或计划？
*18.
该生近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？
*19.
该生近期有没有说过诸如“我不是一无是处、没有价值”之类的话语？
*20.
该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
*21.
该生近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？
*22.
你有没有觉得该生近期反应迟钝，难以和他人有交流？
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