三沙小学4-6年级学生心理健康调查（教师填写）

老师们好，本问卷旨在了解您们班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请您根据该同学的实际情况完成问卷。
101. 该生的姓名：
* 102. 该生的性别
* 103. 该生的年级
104. 该生的班级(数字即可，如“3”代表3班)
* 1. 该生近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法？
* 2. 该生近期有没有和父母发生冲突？
* 3. 该生近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击？
* 4. 该生近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
* 5. 该生最近有没有遭到他人欺辱？
* 6. 该生家里近期有没有出现经济困难问题？
* 7. 该生近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？
* 8. 该生近期有没有患上重大疾病？
* 9. 该生近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
* 10. 该生近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)？
* 11. 该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为？
* 12. 该生近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题？
* 13. 该生近期有没有表达过自杀的想法或计划？
* 14. 该生近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？
* 15. 该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
* 16. 该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
* 17. 该生近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？
* 18. 你有没有觉得该生近期反应迟钝，难以和他人有效交流？
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