三沙小学4-6年级学生心理健康调查（家长填写）

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。
101. 孩子的姓名：
* 102. 孩子的性别
* 103. 孩子的年级
104. 孩子的班级(数字即可，如“3”代表3班)
* 1. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受？
* 2. 孩子近期有没有和你们发生冲突？
* 3. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击？
* 4. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
* 5. 孩子最近有没有遭到他人欺辱？
* 6. 您家里近期有没有出现经济困难问题？
* 7. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？
* 8. 孩子近期有没有患上重大疾病？
* 9. 孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
* 10. 孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)？
* 11. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体？
* 12. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)？
* 13. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划？
* 14. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？
* 15. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
* 16. 孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
* 17. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？
* 18. 您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流？
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