珠海市实验中学心理健康普查
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本问卷旨在了解同学们的近期心理状况,请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择!对于每位同学填写的问卷信息,我们绝对保密。
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您的姓名:
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您的性别:
男
女
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您所在的年级:
高一
高二
高三
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您所在的班级(数字即可,如“3”代表3班)
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1. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?
基本没有
有一点
有,比较严重
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你近期有没有与父母发生冲突?
基本没有
有一点冲突,但不严重
有,很严重
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3. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
没有
有,打击不大
有,打击严重
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4. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突,但不严重
有严重冲突,关系紧张
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5. 你最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点,但不严重
有,很严重
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6. 你家里近期有没有出现经济困难问题?
没有
有一点,但不严重
有,很严重
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7. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有,但受到的打击不严重
有,受到的打击很严重
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8. 你近期有没有患上重大疾病?
没有
近期身体欠佳,但不严重
近期患上严重疾病
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9. 你近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
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10. 你近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
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11. 你近期有没有故意伤害自己的身体?
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
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12. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
没有
有一点
有,表现得非常明显
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13. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?
没有
有,偶尔一两次
有,经常会表达
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14. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
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15. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?
不会
有时会这么认为
经常会这么认为
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16. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有,最近常常有这种感觉
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17. 你近期有没有“自己被周围人孤立和嫌弃”的感觉?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有,最近常常有这种感觉
*
18. 你近期有没有觉得自己反应迟钝,难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有,最近常常有这种感觉
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19. 你感到有人关心爱护你吗?
经常感到
偶然感到
从来没感到
*
20. 你感到有人能够帮助你吗?
经常感到
偶然感到
从来没感到
*
21. 一旦你在这个世界上消失,你觉得自己有没有难以放下的人或事情?
有,很强烈
有,但是不强烈
从来没有
*
22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?
有,我真的非常留恋
有,但是我可以放得下
基本没有
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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